בדיקה מחודשת של זכאות לביטוח אובדן כושר עבודה

שלום, מזה כשלוש שנים שאני מקבל קצבת ביטוח אובדן כושר עבודה מחברת ביטוח במסגרת ביטוח מנהלים (לעצמאים) עקב פגיעה נפשית כתוצאה מתאונת דרכים. במהלך התקופה של כ-3 שנים שבה אני מקבל את הקצבה אושר לי המשך התביעה כל פעם לתקופה של חצי שנה נוספת על סמך המסמכים הרפואיים העדכניים שסיפקתי לחברה (סיכומי ביקור מהמרפאה הפסיכיאטרית בה אני נמצא במעקב). אלא שלאחרונה, לאחר שביקשתי להמשיך לקבל את הקצבה על סמך מסמכים רפואיים עדכניים המראים כי לא חל כל שיפור במצבי, אושר לי המשך התביעה רק לחודשיים (יולי-אוגוסט). וזמן קצר לאחר מכן קיבלתי מכתב לפיו לצורך בירור המשך חבותה של החברה אני נדרש להיבדק על ידי מומחים מטעמה. פנייתי לפניות הציבור של החברה בבקשה שתפטור אותי מהבדיקות על ידי המומחים מטעמה ולהמשיך לקבל את הקצבה על סמך החומר הרפואי שאני מספק נענתה כי אין מנוס מבדיקה על ידי מומחים מטעם החברה. אלא שאז גיליתי כי בחוזר ביטוח 2020-1-22, יישוב תביעות אובדן כושר עבודה, סעיף 22, "בדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח", סעיף א', נכתב כך: "חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש את זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, ובלבד שבחינה כאמור תיערך בשל מידע רלוונטי חדש אודות שינוי מצבו הרפואי של המבוטח". אך כאמור במקרה שלי, לא זו בלבד שאין כל מידע רלוונטי חדש אודות שינוי מצבי הרפואי –התיעוד הרפואי העדכני שנשלח לחברה (וכך גם לפי תיעוד רפואי מאוחר יותר שנוצר לאחר הגשת תביעת ההמשך) קובע במפורש שאין כל שיפור במצבי, וזאת למרות ניסיונות חוזרים ונשנים של הרופאה לביצוע שינויים בטיפול התרופתי כדי להשיג שיפור כזה, וכאשר מדובר בפגיעה שאינה נוטה לחלוף במהירות ובקלות – וזאת בלשון המעטה. כך שלמעשה אין כל סיבה לחברת הביטוח שלא לאשר את תביעתי כבעבר, ועל פניו לפי חוזר זה של המפקח על הביטוח, היא אף אינה רשאית לבחון מחדש את זכאותי. עוד אציין כי אובדן כושר העבודה נקבע על ידי רופא תעסוקתי של הקופה מספר פעמים – האחרונה שבהן באוגוסט 2022 – על סמך החומר הרפואי שעמד לרשותו. לצערי, מכיוון שכבר סגרתי את העסק, אין לי אפשרות לקבל חוו"ד על עיסוקי כעצמאי מרופא תעסוקתי של הקופה. אלא שכאמור החומר הרפואי הפסיכיאטרי לאורך כל התקופה המדוברת אינו מעיד על כל שיפור לכל הפחות. האם הנחייתו של המפקח על הביטוח יכולה לשמש בסיס לדרישה לחברת הביטוח להמשיך את אישור הקצבה רק על סמך החומר הרפואי שאני מעביר לה – סיכומי הביקור מהמרפאה הפסיכיאטרית בה אני נמצא במעקב שוטף? האין הנחייה זו שוללת את זכותה של חברת הביטוח לבחון מחדש את זכאותי, וזאת משום שאין כל מידע רלוונטי חדש המעיד על שינוי מצבי הרפואי (אדרבה, ההיפך הוא הנכון)? בתודה מראש על התייחסותך.

טענתך היא לכאורה פרשנות של חוזר הביטוח, שעה שפרשנות חברת הביטוח שונה. לשם הכרעה נדרשת הכרעה שיפוטית. לטעמי במקרה הנתון אין מניעה לבדיקה. רק בריאות.

שאלו את מנהל/ת הפורום:

עו"ד רונית לוי

053-7101893

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

היי רונית, תודה על המענה המהיר. מדוע את רואה בזה פרשנות? הרי הסייג לזכותה של חברת הביטוח לבחון מחדש את זכאותו של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, הוא שבחינה כאמור תיערך בשל מידע רלוונטי חדש אודות שינוי מצבו הרפואי של המבוטח. לחברת הביטוח אין כל מידע על שינוי מצבי הרפואי. תודה.

שאלו את מנהל/ת הפורום:

עו"ד רונית לוי

053-7101893

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

אתה נותן פרשנות שונה למידע רפואי ולשינוי מצב רפואי. בהצלחה

שאלו את מנהל/ת הפורום:

עו"ד רונית לוי

053-7101893

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר