שלום רב, אמי בת 89 מתגוררת בדירתה עם אבי ועם מטפלת עובדת זרה. בדו"ח המצב התפקודי שמילא אח קופ"ח לפני מספר חודשים, צוינו ארבע פעולות בהן היא תלויה באופן מלא בזולת לצורך ביצוען וכן שלוש פעולות אחרות בהן נדרשת עזרה חלקית (דרגת החומרה השנייה לאחר תלות מלאה מתוך סולם של ארבעה ערכים אפשריים). לפני מספר חודשים הגשנו לחברת הביטוח תביעה להפעלת הביטוח הסיעודי. חברת הביטוח שלחה מכתב בו כתבה שהיא מאשרת את התביעה ומכירה בכך שאמי נכנסה למצב סיעודי בתחילת שנת 2005. התשלום ע"פ תנאי הפוליסה יהיה בגין 3 שנים ולפי תעריף של שלוש פעולות. אמי לא הייתה אדם בריא בשנת 2005 אולם מצבה החמיר מאוד בארבע השנים האחרונות והחל משנת 2011 יש לה כאמור מטפלת עובדת זרה. שאלתי: האם חברת הביטוח יכולה לקבוע (אינני יודע לומר אם התיק הרפואי הגדיר את אמי בשנת 2005 כחולה סיעודית) ששנת 2005 היא אכן שנת הכניסה למצב מזכה. במידה שאמי לא הייתה בתקופה זו תלויה בזולת ב 4 פעולות, האם ביכולתה של החברה לקבוע שהיא תשלם בגין מצבה הרפואי אז, כלומר לפי תעריף של תלות בשלוש פעולות. אודה מאוד לתשובתך.
עומר שלום,
לא, לא ניתן לקבוע כי המצב המזכה נכנס לתוקפו לפני עשר שנים ולפיו לשלם היום.
מוזמן לדבר איתי.
סיגל
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
053-6249034
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
שי שלום, אין קשר בין השתתפות בהוצאות ניתוח לגמלת סיעוד. מדובר בשני ביטוחים שונים. ביטוח חיים אמור לכסות הוצאות ניתוח ואילו גמלת סיעוד משולמת מכוחו של ביטוח סיעודי. בברכה, עו"ד דניאל שבח...
המשך תשובה
