מה חשוב לבדוק כשבוחרים ביטוח בריאות פרטי?

ההלכה קובעת כי במקרה הצורך יש לפנות למומחה הרפואי הטוב ביותר בתחומו. וכך נפסק בקצור שולחן ערוך: "התורה נתנה רשות לרופא שירפא שנאמר "ורפא ירפא", ולכן אין לו להחולה לסמוך על הנס, אלא חייב להתנהג בדרך העולם לקרות לרופא שירפאהו,... ויש לו לקרוא להרופא היותר מומחה, ובכל זאת לבו יהא לשמים" (קיצור שולחן ערוך סימן קצב סעיף ג').

על מנת שנוכל במקרה הצורך לקבל את הטפול הרפואי הטוב ביותר נחוץ לרכוש ביטוח בריאות פרטי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 מסדיר מתן שירותי בריאות לתושבי מדינת ישראל באמצעות קופות החולים. סעיף 3(ד) לחוק קובע את מהות השירות הניתן במסגרת קופות החולים. מדובר על שירותי רפואה ציבורית.

החוק קובע "סל בריאות" אחיד משותף לכל הקופות. ועדה הממונה על ידי הממשלה קובעת מידי שנה את התרופות והשירותים הרפואיים שסל הבריאות יכלול. מכאן, שהשירותים הניתנים במסגרת הרפואה הציבורית מוגבלים ולחולה אין אפשרות לבחור מי הרופא ו/או המוסד הרפואי שיספק לו את הטיפול הרפואי.

חולה שזקוק לתרופות שאינן ב"סל הבריאות" או טיפולים חדשניים, או כאשר הוא מעוניין לבחור את המומחה שיטפל בו ואת המוסד הרפואי שבו יקבל את הטיפול, יש צורך בשירותים רפואיים נוספים שאינם ניתנים על ידי קופות החולים, ומכאן חשיבותם של הביטוחים המשלימים הפרטיים.

בהחלטה לרכוש ביטוח בריאות פרטי, חשוב לשים לב להבדלים קריטיים בין הפוליסות השונות, העלות והכיסוי. בכל פוליסה יש הרחבות או רבדים שונים שניתן לרכוש בנוסף לרובד הבסיסי. חשוב לבדוק היטב את תנאי הפוליסה, ואם קיימת פוליסה נוספת ברשותכם יש לבדוק אותה - על מנת להימנע מ"כפל ביטוחים" וכפל תשלום.

חלק מהשאלות שעלינו לשאול לפני רכישת הביטוח:

האם יש כיסוי לתרופות שאינן ב"סל הבריאות"? האם יש כיסוי לניתוחים והשתלות? האם הכיסוי לניתוחים והשתלות רק בישראל או גם בחו"ל במקרה הצורך? האם יש כיסוי לייעוץ נוסף וטיפולים אמבולטוריים? האם ביטוח סיעודי כלול? האם טיפולי רפואה אלטרנטיבית כלולים? האם יש פיצוי למחלות קשות?

נתונים נוספים שעלינו לשים עליהם את הדעת: גובה הכיסויים השונים בפוליסה, אורך תקופת האכשרה (=הזמן שיש להמתין מרגע רכישת הביטוח עד שתהיו זכאים לקבל את הכיסויים השונים המופיעים בפוליסה). תקופת האכשרה המקובלת היא 90 ימים למעט מקרי ביטוח הקשורים לבדיקות הריון וניתוחים הקשורים בהריון ולידה, שם תקופת האכשרה ארוכה יותר.

נקודות חשובות נוספות הן גובה ההשתתפות העצמית לכל מקרה ביטוח, מה קורה במקרה של אובדן כושר עבודה? האם גם במקרה כזה ממשיכים לשלם את הפרמיות "כרגיל"?

גובה הפרמיה לתשלום תלויה בסוג והיקף הכיסויים הכלולים בפוליסה. טווח המחירים רחב מאד. רוב הפרמיות מתייקרות עם העלייה בגיל המבוטח. חשוב לבדוק מה גובה השינוי בפרמיה במהלך השנים. חברות ביטוח עשויות להציב החרגות מסוימות (=הוצאת פרט מהכלל. שבעיה רפואית מסוימת לא תהיה מכוסה בפוליסה) או לדרוש תוספת פרמיה עקב סיבה רפואית.

בהצטרפות לביטוח בריאות יש צורך לחתום על הצהרת בריאות, עליה חשוב לענות בכנות. למצבכם הבריאותי ולגילכם השפעה על נכונות חברת הביטוח לבטח אתכם ובאם תהיינה החרגות (=שהביטוח לא יכסה מצב רפואי מסוים) או תוספת פרמיה מסיבה רפואית.

מומלץ להצטרף לביטוחי הבריאות בגיל צעיר. כשאנחנו עדיין צעירים ובריאים. עם העלייה בגיל עולה גם גובה הפרמיה החודשית לתשלום.

נקודה נוספת שיש לבדוק היא "תנאי החיתום". האם סוכנות הביטוח מצליחה להטיב את תנאי התשלום שלכם מול חברת הביטוח? כשחברת הביטוח מחליטה להחריג מצב רפואי קיים או לדרוש תוספת פרמיה מסיבה רפואית, ניתן לנהל מו"מ מול חברת הביטוח ולדרוש לצמצם את ההחרגה. הטבת תנאי התשלום וחסכון בעלויות הביטוח יכולה לחסוך עשרות אחוזים בתשלומי הביטוח לאורך שנים.

אם קיימת ברשותכם פוליסת בריאות פרטית ונפתחת האפשרות להצטרף לפוליסה אחרת, שמנסים לשכנע אתכם שהיא יותר טובה ומשתלמת יותר, בדקו היטב את תנאי הפוליסה החדשה לפני שאתם מבצעים את המעבר ומבטלים את הפוליסה הקיימת. הדבר רלוונטי במיוחד אם היו שינויים במצב הבריאות של מישהו מבני המשפחה מאז הצהרת הבריאות הקודמת. בדקו את גובה הפרמיה לא רק בהווה, אלא מה תהיה גובה הפרמיה בעתיד, עם העלייה בגיל.

חברות רבות מציעות לעובדיהן פוליסות בריאות קבוצתיות. ברב המקרים חברה כזו מהווה "כוח צרכני" מול חברת הביטוח ויכולה לרכוש ביטוח כזה בתנאים מועדפים שלא ניתן היה לקבלם במסגרת פוליסה פרטית.

היתרונות המרכזיים בפוליסות מסוג זה, שרובן לא כוללות הצהרת בריאות, ניתן כיסוי ביטוחי נרחב, והתשלום החודשי נמוך. בכך, מאפשרת חברת הביטוח לכל עובד החברה לקבל יתרון מיוחד ולהצטרף לביטוח ללא קשר למצבו הרפואי ולגילו ללא תנאים מיוחדים או החרגות.

יחד עם זאת, לא כל טיפול מכוסה, ומצבים בריאותיים מסוימים המופיעים כ"סייגים" בפוליסה אינם מכוסים. זאת ועוד, בחלק מהפוליסות הקבוצתיות תנאי הפוליסה הם אחידים כלפי כל המבוטחים ואין אפשרות למבוטח בודד להחליט שיחולו עליו תנאים אחרים.

גם כאשר מדובר בפוליסה קבוצתית שמקום העבודה מציע לעובדיו, חשוב להכיר היטב את הפוליסה על כל מרכיביה

חשוב לבצע בדיקה קפדנית של תנאי הפוליסה והכיסויים הקיימים לרבות "הפרטים הקטנים". חשוב לבדוק גם מה תהיה הפרמיה במידה ותעזבו את מקום העבודה. בדיקת הפוליסה חשובה שבעתיים כאשר ברשותכם פוליסת בריאות פרטית ומציעים לכם להצטרף לפוליסה של מקום העבודה. היו מקרים שבהם עובדים נדהמו לגלות בתקופות קשות כי פוליסת הביטוח עליה הסתמכו אינה מכסה את הטיפולים להם הם זקוקים.

לעיתים "מרוב עצים לא רואים את היער" וכל הפרסומות לביטוחי הבריאות של החברות השונות נראות ונשמעות זהות. ההבדלים עשויים להיות מהותיים וכאשר מגלים אותם עלול להיות מאוחר מידי - לכן כדאי לקבל מספר הצעות בכתב מחברות שונות ולהתייעץ עם עו"ד שמבין בנושא ביטוח על מנת להבהיר את התמונה ולקבל את ההחלטה הטובה ביותר עבורכם.

בהפעלת הביטוח חשוב לוודא שאתם מקבלים את מה שהובטח לכם. שימרו עותקים של מסמכי ההצטרפות והפוליסה, בקשו הצעות בכתב. אל תהססו לפנות ולקבל יעוץ משפטי על מנת להוכיח את צדקתכם. בסופו של דבר, מדובר בבריאות שלכם.

הכותבים:

עו"ד רונן לפיד, סא"ל במיל. בעל משרד עו"ד בכרמיאל, עוסק בדיני נזיקין וביטוח
עו"ד אפרים בנדר, עוסק בדיני נזיקין ובמשפט עברי.