הגוף האנושי מורכב ממולקולות, תאים, רקמות ואברים שמסוגלים לעבוד בהרמוניה ולהצליח להגיע לשיאים אולימפיים ולפעילות עדינה ומורכבת כאחד. עם זאת נשגב מבינתנו הקשר המיוחד שבין הגוף לנפש ולנשמה ורחוקים אנו שנות אור מהבנת קשר זה באופן מדויק. אינני מתיימר להקיף את הנושאים הללו במאמר קצר זה כפי שעשו גדולים וטובים ממני כמו הרמב"ם, פרופסור ישעיהו ליבוביץ, נכדו פרופסור יורם יובל ולאחרונה פרופסור נח יובל הררי בספריו המרתקים.


ברצוני להדגיש את הבלתי ידוע בהבנת הדברים לצד הגישה הרפואית התומכת בקשר גוף-נפש ומשפחה באבחון ובטיפול, ולהאיר תובנות שטרם חלחלו למערכת הבריאות והמשפט.


תסמונות רפואיות הקשורות לכאבים ולמצבים נפשיים


כדוגמא, אתייחס לשני מושגים רפואיים ידועים. האחד זו תסמונת עירור היתר המרכזי (Central sensitization syndrom) והשני תסמונת הכאב האזורי המורכב (Central regional pain syndrome). שתי התסמונות קשורות לכאבים כרוניים ולמצבים נפשיים וחברתיים הקשורים לכאבים אלו.


בתסמונת עירור היתר המרכזי (CSS) נזק או פגיעה עצבית אחרת גורמים לריגוש במערכת תחושת הכאב ומגביר את תחושת הכאב באופן מתמשך. קיימים מספר שינויים ברמה התאית בחוט השדרה ובמוח באזורי הקולטנים (הרצפטורים) התחושתיים. בין הסיבות להתפתחות מצב זה בולטים מצבי עקה (סטרס) ממושכים ועירור יתר מרכזי מוריד בתורו את סף הכאב וגורם אף הוא למצבי עקה.


הכאב לרוב קבוע, בינוני עד קשה בעוצמתו, מוגבר במגע. שטח הכאב נרחב מעבר לאזור הפגיעה הראשונית. קיימת רגישות יתר לתנועות, למצבים רגשיים, לשינויי טמפרטורה ובעיקר לקור. אופי הכאב צורב, דוקר, לוחץ ,פועם או חותך. מצב זה יכול להתמשך זמן רב לאחר ההבראה הרקמתית מהנזק הראשוני.


לעתים יש גם רגישות יתר לרעש, אור וריח. גורמים להפרעה בריכוז, ירידה בזיכרון לטווח קצר, תחושות חרדה ומצוקה רגשית וכן חולשה ועייפות. לעתים גורם למצב של CRPS. כך שקימת מערכת שמגבירה את עצמה: נזק ראשוני – כאב מתמשך – מצב נפשי ירוד – התפתחות עירור יתר מרכזי – החמרת מצב נפשי – הורדת סף הכאב – התגברות CSS וחוזר חלילה.


משקל נפשי שווה למשקל הפיזיולוגי


לעומת נושא CSS שלצורך הבנתו הוצבו מספר מנגנונים פיזיולוגיים אפשריים, יש להדגיש שהעולם הרפואי האקדמי טרם הצליח להבין את תופעת ה-CRPS במלואה, על מנגנוני ההיארעות שלה והטיפול היעיל בה. מה שברור מעבר לכל ספק היא העובדה שלמרכיב הנפשי יש משקל שווה או אף גדול מזה של המרכיב הפיזיולוגי הרקמתי.


התוצאה היא שאזור שלם של גפה ולעתים כולה לא רק שסובלת כאבים קשים מנשוא, אלא שבהדרגה משתנה רקמת העור, אזורי השריר ורקמת החיבור כמו גם תשעורת, הזעה, צבע וכדומה. תסמונת זו דרמטית עד כדי כך שרבים מבין הסובלים ממנה מוכנים לשקול כריתת גפה ובלבד להיפטר מהסבל הכרוך בה.


מעניין לציין שבספר הערכת דרגת הנכות של ביטוח לאומי לא מופיע ליקוי זה כלל, למרות מידת הנכות הגבוהה והפרעת התפקוד שתופעת CRPS גורמת ולעתים אף לקטיעת גפה.


Geertzen et al. (1998) מצאו שבחולי CRPS, היו אירועי חיים משרי מתח בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי מקבוצת ביקורת של סובלי כאב אחרים.


במחקר שהתפרסם על ידי רומל וחבריו מצאו שבתסמונת, 65% מהחולים סבלו מדיכאון. אותם חולים הסובלים מאלודיניה (כאב במגע קל) בתסמונת זו סובלים מעקה פסיכולוגית משמעותית.


בסקירה מקפת שלLohnberg נמצא כי מחשבות חוזרות על האירוע שגרם לפגיעה מצביעות לכיוון פרוגנוזה גרועה יותר של חולי CRPS, מאשר אצל אלו ללא מחשבות כאלו. במחקר שביצעו Bean וחב' ב-2014 הם השוו בין חולי כאב גב תחתון כרוני לבין חולי CRPS, וגילו שבחולי הקבוצה השנייה הדיכאון היה משמעותי יותר ומצב המתח היה הגורם הדומיננטי שניבא את מהלך המחלה.


יש להדגיש שהצלחת הטיפול בתופעה זו תלויה בין היתר באבחון מוקדם ככל שניתן ובהתאמה אישית של הטיפול הרב תחומי לכל אורך התהליך. אין לתסמונת ביטוי קליני אחיד ומכאן הקושי לאבחן אותה בראשית הדרך ולעתים גם בהמשכה.


התמונה הקלינית משתנה פעמים קרובות לאורך זמן בתגובה למצבים פיזיים ורגשיים ובתגובה לטיפולים שונים. אין בנמצא בדיקת מעבדה אובייקטיבית המאפשרת אבחון חד משמעי. בהיעדר מידע ברור על המנגנון הפתופיזיולוגי, יש קושי להתאים לכל חולה בתסמונת זו את הטיפול היעיל ביותר עבורו ולכן לרוב מצבו הולך ומחמיר.


הטיפול בשתי התסמונות חייב להיות מערכתי: מכוון לגוף ובו זמנית גם לנפש ולמשפחה. בעיקר מומלצים טיפולים רב-תחומיים על ידי צוות שיש בו רופאים מומחים, פסיכולוגים רפואיים, מטפלים משפחתיים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק וכדומה.


הפתרון המקצועי העדיף: גישת הרפואה השלמה


גישת "הרפואה השלמה" מתייחסת בו זמנית לבעיות הנובעות מהגוף (פיזיולוגיות), מהנפש והרגש וכן מהחברה הקרובה, לרוב המשפחה. המומחים שהוכשרו בגישת הרפואה השלמה מיומנים לאבחן ולטפל באדם השלם ולא רק במחלותיו ובאבריו. גישה משולבת זו מאפשרת הצלחה יתרה בטיפול במחלות מורכבות בדומה לאלו שהוזכרו וכן באחרות כמו תסמונת המעי הרגיז, פיברומיאלגיה, עייפות כרונית ותסמונת פוסטראומטית.


חוות הדעת של המומחה לרפואה שלמה


מניסיוני, השפיעה חוות הדעת הניתנת בגישת הרפואה השלמה על החלטות ועדות רפואיות, דיינים ושופטים. בעיותיו של הפרט המובא לשיקול דעתם ולהחלטותיהם לגבי מידת אי התפקוד והנכות שלו, מקבלות את ההבנה בדבר הקשר ההדדי שבין הגוף לנפש ושניהם על התפקוד החברתי.


ד"ר אלון מרגלית MD PhD מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית, היפנוזה וטיפול משפחתי. מייסד ופועל שנים רבות במסגרת מרפאה רב תחומית לטיפול במצבי כאב וסבל מורכבים, מייסד מכון אופק להדרכת צוותים רפואיים ברפואה שלמה. מנהל רשת מרפאות ארצית "מזור לכאב". פוסק מוסמך בביטוח לאומי וכותב חוות דעת משפטיות – רפואיות.