ביטוח למצב סיעודי הוא אחד הביטוחים הנפוצים ביותר שמוצעים לנו ע"י חברות הביטוח וחשוב מאוד לדעת ולהבין מה הוא כולל וכיצד ניתן להתמודד מול טענות חברות הביטוח במקרה של דחיית התביעה. פעמים רבות אנו רוכשים ביטוח זה כנלווה לתוכניות הביטוח המושלם של קופות החולים ופעמים נרכש הביטוח באופן נפרד, ישירות, מחברות הביטוח השונות.
הגדרה: מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום-יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (כגון במקרה של אלצהיימר).
פעולות היום יום בהן מדובר הן:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים
- לנוע באופן עצמאי
במרבית פוליסות הביטוח הקיימות בשוק יהיה מבוטח זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד אם הוא אינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות או אם הוא נתון במצב של תשישות נפש.
יש לציין שהמפקח על הביטוח מפרסם באתר האינטרנט שלו כי כ 6% מבני 65-74 מוגבלים בביצוע פעולות היומיום לעומת כ 30% מאנשים שמעל גיל 80.
מה עושים במקרה בו המבוטח במצב סיעודי?
במקרה בו המבוטח נמצא במצב סיעודי יש להגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח על פי הפוליסה ולצרף אישור רפואי המעיד על כך שהמבוטח נמצא במצב סיעודי. חשוב מאוד להתייעץ טרם הגשת התביעה לחברות הביטוח עם עורך דין הבקיא בתביעות מסוג זה.
בהנחה שאין מחלוקת שהמבוטח אכן נמצא במצב סיעודי מהם נימוקי הדחיה של חברת הביטוח כשהיא דוחה תביעה של מבוטח בפוליסת סיעוד?
פעמים רבות דוחה חברת הביטוח תביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין מצב סיעוד בטענה להפרת חובת הגילוי. גם ביטוח סיעודי, כמו כל ביטוח, נערך בדרך כלל, על בסיס הצהרת בריאות אותה ממלא המבוטח בטרם ההצטרפות לביטוח והליך חיתום רפואי. אם חברת הביטוח מגלה שהמבוטח לא הצהיר על בעיה רפואית ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח היא עלולה לדחות את התביעה בטענה להפרת חובת הגילוי.
ואז מה עושים?
צריך לזכור שלא כל הפרה של חובת הגילוי מקנה לחברת הביטוח אפשרות לדחות לגמרי את התביעה ויש לבחון את דחיית התביעה בהתאם להוראות הפוליסה וחוק חוזה הביטוח. לכן, כדוגמא, חברת הביטוח לא תוכל לדחות את התביעה אם המצב הסיעודי של המבוטח אינו נובע כלל מהמידע שנטען שלא גילה בהצהרת הבריאות או, כדוגמא נוספת, כאשר המבוטח נשאל בהצהרת הבריאות שאלות גורפות מידי הכורכות עניינים רפואיים שונים ללא אבחנה ביניהם באופן שתשובת המבוטח אינה יכולה להתייחס לכל העניינים העולים בשאלה.
צריך לזכור שמרבית ביטוחי הסיעוד נרכשים ע"י או לטובת אנשים מבוגרים, על סף הזקנה, אשר, לאור גילם, הם כבר סובלים מאי אלו בעיות בריאות עוד טרם ההצטרפות לביטוח. לכן, עמדת בתי המשפט במספר רב של פסקי דין שניתנו לאחרונה היא שעל חברת הביטוח להקפיד יותר ולפשט יותר את הליך החיתום הרפואי שנעשה בטרם ההצטרפות לביטוח ובהתאם יהיה עליה לעמוד ברף גבוה כאשר תטען לדחיית התביעה בשל הפרת חובת הגילוי או בשל עבר רפואי הקודם להצטרפות לביטוח.
