תביעת ביטוח: כיצד נקבעים מועד תחילת הביטוח ומועד גמר הביטוח?

טופלו על ידי לאחרונה שתי תביעות מעניינות לקבלת תגמולי ביטוח בגין מחלות קשות המעלות שאלות משפטיות באשר למועד תחילת הביטוח ומועד גמר הביטוח.

המקרה הראשון עניינו בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין מחלת סרטן בה לקה המבוטח

פוליסת הביטוח נרכשה על בסיס הצעת ביטוח שמולאה ונחתמה על ידי המבוטח ביום 12.7.2015 בה צוין מועד תחילת הביטוח ביום 1.7.2015. היות והפוליסה הגיע לידי חברת הביטוח רק לקראת סוף חודש 9/2015 הונפקה פוליסת ביטוח בה צוין כי מועד תחילת הביטוח הוא 1.10.2015.

ביום 6.9.2015 עבר התובע בדיקת אולטרסאונד אשכים בה הודגם חשד לגידול באשך. בעקבות הבדיקה, הופנה התובע, עוד באותו יום, לניתוח דחוף לכריתת האשך. במהלך הניתוח נלקחו דגימות לצורך ביצוע בדיקה פתולוגית. ביום 30.9.2015 התקבלה תשובה היסטולוגית של הבדיקה הפתולוגית בה הוברר כי הגידול באשך היה ממאיר מסוג סמינומה.

כידוע, בפוליסות ביטוח לתשלום פיצוי חד פעמי בגין מחלות קשות קיימת תקופת אכשרה של 90 יום, המתחילה ממועד תחילת הביטוח ומעניקה למבטחת פטור מתשלום תגמולי הביטוח ככל שהמחלה התגלתה במהלך התקופה.

חברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח וטענה שמועד גילוי המחלה הינו טרם מועד תחילת הביטוח, ולחילופין, בתוך תקופת האכשרה
יחד עם זאת לאחר הגשת תביעה במסגרתה טענו כי מועד תחילת הביטוח הקובע הוא המועד אשר התבקש בהצעת הביטוח, וכי מועד גילוי המחלה הינו ביום 30.9.2015, ולאחר תקופת האכשרה (92 יום לאחר מועד תחילת הביטוח שכן בחודשים יולי ואוגוסט יש 31 ימים בכל חודש), נוהל משא ומתן ענייני עם המבטחת בסיומה הסכימה האחרונה לשלם, במסגרת פשרה, חלק נכבד מסכום הביטוח בפוליסה.

המקרה השני עסק גם הוא בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח בגין מחלת סרטן

במקרה זה המבוטחת אובחנה כחולה בסרטן ביום 10.2.2016. פוליסת הביטוח של המבוטחת הסתיימה ביום 1.2.2016 ולפיכך דחתה המבטחת את התביעה בטענה שמועד אבחנת המחלה היה לאחר תום תקופת הביטוח.

עיון מדוקדק בפוליסה העלה כי אמנם בעמוד הראשון של הפוליסה צוין כי תום תקופת הביטוח הינו ביום 1.2.2016, אולם בעמוד השני, בו מפורטים הכיסויים הביטוחיים של הפוליסה, צוין - לגבי כיסוי מחלות קשות - כי תום תקופת הביטוח הינו 1.3.2016.

מסמך רלוונטי נוסף עליו הסתמכתי היה מסמך הצעת הביטוח. מסמך זה נערך ביום 30.12.1988 ובו צוין כי התשלום בגין הפוליסה יהיה עד גיל 65, כאשר המבוטחת הגיעה לגיל זה רק בחודש 4/2016.

לאחר הגשת כתב תביעה נגד המבטחת, וניהול משא ומתן קצר, במסגרתו הוברר כי ציון מועד תום תקופת הביטוח בפוליסה ביום 1.2.2016 הינו בניגוד למבוקש בהצעת הביטוח ואף בניגוד למועד תום תקופת הביטוח הרשום ביחס לנספח מחלות קשות, הסכימה המבטחת לשלם, גם במקרה זה, את תגמולי הביטוח למבוטחת.

לסיכום: מסמך הצעת הביטוח הינו מסמך חשוב ביותר שניתן להיעזר בו לצורך בירור מועד תחילת הביטוח ומועד תום הביטוח כפי שסוכמו בין המבוטח לסוכן הביטוח - שלוחה של המבטחת. במקרים רבים האמור בהצעת הביטוח יחייב את המבטחת גם אם הנתונים שונו על ידה, מנימוקים שונים, וצוינו בפוליסת הביטוח נתונים אחרים.