וועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי: מחלקת נפגעי עבודה

לאחר הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה יוזמן המבוטח לוועדה רפואית.

 

הרכב הוועדה יהיה בדרך כלל רופא או שניים אשר מומחים בתחום הפגיעה של המבוטח וכן ממזכיר מטעם המוסד אשר אחראי על רישום הפרוטוקול ושמירת זכויותיו של המבוטח.

 

יש להקפיד להגיע במועד ובשעה שנרשם בהזמנה שכן אי הופעה בפני הוועדה יעכב את הטיפול בתביעה.

 

מבוטח שלא יופיע פעמיים ללא הצדקה יחויב בתשלום הוצאות.

 

טרם מועד הבדיקה ושלא בנוכחות המבוטח מעיינים הרופאים במסמכים הרפואיים ולאחר מכן המבוטח מוזמן להיכנס לוועדה.

יש להזדהות בפני הוועדה בתעודה מזהה.

 

המבוטח יישאל אודות המגבלות הרפואיות מהן הוא סובל נוכח הפגיעה ולאחר מכן היה ויש צורך ייבדק המבוטח על ידי הרופאים.

 

בסיום הבדיקה ושלא בנוכחות המבוטח, הוועדה תסכם את דיונה ותקבע האם המבוטח זכאי לנכות זמנית/ צמיתה,  מה שיעורה וממתי היא חלה.

 

יש לציין, כי היה והוועדה תחליט כי על המבוטח לעבור בדיקות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים ישלח אליו מכתב ובשלב זה טרם תיקבע לו דרגת נכות.

 

הודעה על החלטת הוועדה בצירוף העתק דו"ח יישלח אל המבוטח בדואר לכתובת מגוריו.

 

על החלטת הוועדה המבוטח והמוסד רשאים לערער בפני וועדה רפואית לעררים אשר מורכבת מ- 3 רופאים מומחים.

 

את הערר יש להגיש למוסד בצירוף נימוקים בכתב תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על הוועדה הרפואית.

 

הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את החלטת הוועדה הראשונה, לבטלה או לשנותה וזאת ללא קשר אם המבוטח הוא המערער או המוסד הוא המערער.

 

החלטת הוועדה הינה סופית ועליה ניתן לערער בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה.

 

אם הוועדה הרפואית תקבע ששיעור הנכות נמוך מ- 9% המבוטח לא יהא זכאי לפיצוי כספי.

 

אם הוועדה הרפואית תקבע שהנכות הצמיתה של המבוטח הינה בין 9% ל- 20% המבוטח יהא זכאי לתשלום מענק חד פעמי.

החל מנכות של 20% ומעלה המבוטח יהא זכאי לתשלום גמלה חודשית.

 

מענק הנכות מורכב משיעור הנכות שנקבעה למבוטח וממוצע שכרו 3 חודשים עובר לתאונה לפי נוסחת החישוב הבאה:

 

                           מענק הנכות     = 43 חודשים   X 75% שכר בשלושה חודשים עובר לתאונה

                                                                                                                  3

 

קצבת הנכות מורכבת משיעור נכותו של המבוטח כפול 75% משכרו  לדוגמא: מבוטח אשר נקבעה לו דרגת נכות בשיעור 20% ושכרו עובר לתאונה היה בשיעור 10,000 ₪,  זכאי לקצבה לפי הפירוט הבא:     1500 ש"ח % = 20  X (10,000  X75%).

 

את הקצבה יקבל המבוטח לכל חייו. בהגיע המבוטח לגיל זקנה יוכל המבוטח לבחור בין המשך קבלת הקצבה או לחילופין קבלת קצבת זקנה.

 

אין באמור לעיל ייעוץ משפטי ו/או תחליף לו וכן אינם מהווים המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם.

 

 

עודכן ב: 06/02/2014