מדריך תביעות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי


כללי:


מטרת מדריך זה הינה לתת לקורא ידע ראשוני בתחום של תביעות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. המדריך אינו נועד להוות תחליף לייעוץ משפטי של עורך דין אלא לעזור לקורא בהבנת המושגים הבסיסיים בתחום.


הזכות לשירותי בריאות


חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את זכותו של כל תושב לקבלת שירותי בריאות כאשר קופת החולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות לפי החוק. החוק קובע, כי המדינה היא שאחראית למימון סל שירותי הבריאות וכי שירותי הבריאות שכלולים בסל יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בזמן ובמרחק סבירים ממקום מגורי המבוטח.


חברות בקופת חולים


חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע, כי כל תושב שמלאו לו 18 חייב להירשם כחבר בקופת חולים לפי בחירתו ולרשום גם את ילדו הקטין. החוק מוסיף וקובע, כי קופת החולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה ולא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו. בנוסף, כל תושב רשאי לבטל את חברותו בקופה ולעבור לקופה אחרת וזאת בהתאם לנהלים הקיימים.


שרותי בריאות נוספים


קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים.


שירותי בריאות במדינות חוץ


כעקרון, הזכות לשירותי בריאות היא לקבלת שירות בארץ. עם זאת החוק קובע, כי שר הבריאות רשאי לקבוע, כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל יינתן במדינת חוץ. לעניין זה הותקנו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) אשר מסדירות מתן שירותי בריאות בחו"ל.


התקנות קובעות את המקרים והתנאים לקבלת שירותי בריאות בחו"ל. בין היתר, התקנות קובעות, כי הטיפול יינתן בתחומים הבאים בלבד: מערכת העצבים והמח, מחלות לב וכלי דם, גידולים, השתלת איברים ומומים מולדים.


חובת קופת חולים למתן שירותים


קופת החולים מחויבת לתת שירותי בריאות לכל מי שהיא אחראית כלפיו וזאת ללא כל הפליה ותוך איסור על התניית השירותים הכלולים בסל הבריאות בהצטרפות או בחברות לתוכניות נוספות.


חשוב לדעת, כי החוק קובע, כי אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות.


זכות בחירה בין נותני שירותים


כל חבר בקופת חולים זכאי לבחור נותן שירותים בעבורו ובעבור ילדו מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה.


תקנון קופת חולים


כל קופת חולים מחויבת בתקנון שיקבע את זכויות החברים וכן את הדרכים להגשת תלונות ובירורן.


שירותי הבריאות שניתנים על פי סל שירותי הבריאות


שירותי הבריאות שניתנים על פי סל שירותי הבריאות הינם בתחומים הבאים: רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות, אבחון רפואי, טיפול רפואי אמבולטורי לרבות טיפול נפשי, אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי, שיקום רפואי (פיזיוטרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק), הספקת תרופות, מכשירים ואבזרי עזר רפואיים, רפואת שיניים מונעת לילדים, עזרה רפואית ראשונה, שירותי רפואה בעבודה, טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול ובריאות השן.


חובת תשלום דמי ביטוח בריאות


כל מבוטח בקופת חולים חייב בתשלום דמי חבר. דמי החבר ינוכו ממשכורתו של העובד במקרה של עובד שכיר. עובד עצמאי ישלם את דמי החבר למוסד לביטוח לאומי בעצמו. אדם שמקבל גמלה מביטוח לאומי ינוכה דמי ביטוח הבריאות מתוך הגמלה לה הוא זכאי.


הגשת תביעות כנגד הקופה


היות וכל קופת חולים מחוייבת בתקנון הרי שבכל מחלוקת עם הקופה יש חשיבות לדעת מה קובע התקנון במקרה הרלוונטי. התקנון מאפשר לחברים להגיש השגות על החלטות הקופה וקובע את הדרך לעשות כן.


מעבר לכך, הערכאה השיפוטית המוסמכת לדון במחלוקות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא בית הדין לעבודה. כך, במקרה וקופת החולים מסרבת לתת למבוטח טיפול רפואי כלשהו, הדרך לכפות זאת על הקופה היא באמצעות פניה לבית הדין לעבודה.


קופת החולים לא תגביל ולא תשלול זכותו של חבר או של כל אדם אחר לפנות לערכאות המוסמכות.


מקרים רבים שמגיעים לפתחו של בית הדין עוסקים בזכאות מבוטחים לקבלת טיפול רפואי במדינת חוץ. קופות החולים דוחות במקרים רבים את הדרישה לטיפול בחו"ל והמבוטחים מוצאים עצמם מוציאים סכומי כסף גדולים עבור מימון הטיפול הרפואי. מקרים נוספים שנידונים בבתי הדין עוסקים בשאלת מימון תרופות המצויות בסל כאשר התרופה אומנם מופיעה בסל הבריאות אולם השימוש בתרופה הינו להתוויה שונה מזו אשר המבוטח מבקש בעניינו.


בכל המקרים הללו חשוב מצד אחד להכיר את הדינים וההלכות הרלוונטיים למקרה. בנוסף, יש חשיבות גם להכרת השאלה הרפואית הרלוונטית כגון השימוש השונה באותה תרופה לטיפולים רפואיים שונים.


נכתב על ידי עו"ד ניר אבישר ממשרד עוה"ד אבישר, הר-צבי, משרד עורכי דין

 


עודכן ב: 02/01/2014