מדריך מושגים בביטוח

מטרת מדריך זה הינה לתת לקורא ידע ראשוני בתחום הביטוח. המדריך אינו נועד להוות תחליף לייעוץ משפטי של עורך דין אלא לעזור לקורא בהבנת המושגים הבסיסיים בתחום. המדריך דן בכללים הבסיסיים כאשר בכל מקום בו מצוינים סעיפי חוק הרי שהכוונה לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א 1981 וזאת כל עוד לא נרשם אחרת.

מהו ביטוח?

חוזה ביטוח הינו קודם כל הסכם בין צדדים. מצד אחד מצויה חברת הביטוח שהינה המבטחת ומן הצד השני המבוטח. המבוטח מקבל למעשה הבטחה מחברת הביטוח, כי תמורת תשלום פרמיות הוא יקבל את תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח. (סעיף 1).

חוק חוזה ביטוח הינו החוק העיקרי אשר מסדיר את נושא הביטוח בארץ. עם זאת, ישנם חוקים נוספים אשר יש להם רלוונטיות ותחולה בנושא ביטוח. מעצם העובדה, כי ביטוח הינו קודם כל הסכם שבין צדדים (חוזה), הרי שחלים עליו כללים מדיני החוזים.

בכל מחלוקת שנוצרת בין הצדדים לחוזה יש לפנות קודם כל אל מסמכי ההסכם. יחד עם זאת, הסכם ביטוח איננו הסכם רגיל שכן יש לזכור שמצד אחד עומדת חברת ביטוח שהינה גוף כלכלי חזק ומצד שני עומד מבוטח שבמרבית המקרים אין לו כל ניסיון בתחום הביטוח.

הפער המובנה שבין הצדדים מוביל לעיתים מרובות לכך שתביעות נדחות בעילות שונות והמבוטח מוצא עצמו דווקא בעת שהינו במצב קשה –מול שוקת שבורה.

תחום הביטוח כולל חקיקה וחקיקת משנה ספציפיים, פסיקה מרובה והלכות שונות ומומלץ בפני כל מי שעומד בפני תביעה בתחום זה לפנות קודם כל לייעוץ משפטי על מנת שלא לפעול בדרך שבסוף תתברר כמזיקה.

הפוליסה:

עם כריתת חוזה הביטוח בין המבוטח ובין חברת הביטוח חלה על חברת הביטוח חובה למסור למבוטח מסמך חתום על ידה ובו פירוט של זכויות וחובות הצדדים (סעיף 2). נבהיר, כי נהוג להפריד בין רשימת הפוליסה אשר כוללת את הפרטים האישיים של המבוטח, סכומי הביטוח, מס' הפוליסה ופרטים ספציפיים אחרים ובין התנאים הכלליים של הפוליסה.

התנאים הכלליים הינם למעשה לב ליבו של הסכם הביטוח. הם אלו שקובעים את זכויות וחובות הצדדים. לעיתים מבוטחים מקבלים לידיהם את רשימת הפוליסה הכוללת עמודים בודדים והינם סבורים, כי קיבלו לידיהם את הפוליסה במלואה. יש לדאוג לבקש מחברת הביטוח או מסוכן הביטוח את הפוליסה המלאה הכוללת את התנאים הכלליים.

לעיתים מתבקש המבוטח במעמד כריתת חוזה הביטוח להשיב על שאלות כגון מצבו הבריאותי (הצהרת בריאות). גם את התשובות שניתנו בכתב יש להמציא למבוטח עם פוליסת הביטוח. (סעיף 4).

חברת הביטוח חייבת למסור למבוטח העתקים מן הפוליסה ומהמצורף אליה וזאת על חשבונה (סעיף 5).

במידה ופוליסת הביטוח ונספחיה לא הומצאו לידי המבוטח הרי שיש לכך נפקויות שונות. כך, בקרות מקרה הביטוח, חברת הביטוח לא תוכל להסתמך על תשובה שניתנה על ידי המבוטח אם לא צירפה את התשובה לפוליסה כנדרש (סעיף 4). כמו כן, חוק חוזה ביטוח קובע חובה על חברת הביטוח להבליט סייגים ותנאים שבפוליסה או לרשום אותם בסמוך לנושא אליו הם נוגעים. במידה וחברת הביטוח לא פועלת באופן שכזה הרי שהיא לא תוכל להסתמך על אותם תנאים/סייגים בקרות מקרה הביטוח. (סעיף 3). משכך, ניתן לטעון, כי חברת ביטוח שלא המציאה לידי המבוטח את הפוליסה, לא תוכל גם להסתמך על הסייגים שבה.

חובת הגילוי והפרתה:

כאמור, הסכם ביטוח כולל בחובו זכויות וחובות לצדדים. אחת החובות המוטלת על המבוטחים כלפי חברת הביטוח היא חובת הגילוי. מדובר בחובה המוטלת בשלב כריתת חוזה הביטוח בשעה שהצדדים עורכים את החוזה כאשר על המבוטח למסור למבטח אינפורמציה רלוונטית לצורך עריכת ההסכם (כגון מצב בריאותי, תאונות קודמות וכדומה).

את החובה המוטלת על המבוטח ניתן לחלק לשניים. חובה אחת היא להשיב על שאלות שמופנות אליו מאת חברת הביטוח. השאלות צריכות להיות כאלו שיש בהן כדי להשפיע על חברת הביטוח לכרות את החוזה שבין הצדדים. כך, ניתן להבין את החשיבות לגבי שאלות רפואיות בעת עריכת ביטוח בריאות. על המבוטח קיימת חובה להשיב על שנשאל באופן מלא וכנה. (סעיף 6(א)).

חובה שנייה המוטלת על המבוטח הינה קצת מעורפלת כאשר עליו להימנע מלהסתיר מאת חברת הביטוח פרט שהוא יודע שהוא עניין מהותי לצורך כריתת החוזה. חובה זו מוטלת על המבוטח ביחס לפרטים שעליהם לא נשאל אבל שהוא יודע שמדובר בעניין חשוב. הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של פרט שכזה שוות ערך למתן תשובה שאינה מלאה וכנה (סעיף 6(ג)).

היה והמבוטח השיב תשובות לא כנות לשאלות שנשאל הרי שלחברת הביטוח קיימות זכויות מכוח החוק. במידה ולחברת הביטוח נודע על כך שהתשובה שניתנה אינה כנה וזאת עוד לפני התרחשות מקרה הביטוח, הרי שעומדת לה הזכות לבטל את חוזה הביטוח תוך 30 ימים וזאת תוך החזרת הפרמיות למבוטח (אלא אם התשובה ניתנה בכוונת מרמה שאז לא זכאי המבוטח אף להחזרת הפרמיות).

דוגמא לכך יכולה להתרחש כאשר מבוטח עונה על שאלות שנשאל ולאחר שקיבל לידיו את הפוליסה והתשובות הוא מגלה שנתן תשובה לא מדויקת או שגילה שהיא מוטעית. המבוטח מודיע לחברת הביטוח על הטעות ואז עומדת לחברת הביטוח האפשרות לבטל את החוזה ולהחזיר את הפרמיות. חברת ביטוח שמתעלמת מהפניה ולא עומדת במועד שקצב החוק (30 ימים) הרי שיש לראותה כמי שהסכימה לתשובה המתוקנת.

במידה והעובדה שהמבוטח מסר תשובות לא מלאות וכנות התבררה רק לאחר מקרה הביטוח (כפי שקורה ברוב המקרים) יש לבחון את התשובה שניתנה. במידה והתשובה ניתנה מתוך כוונת מרמה של המבוטח הרי שהוא לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח כלל.

במידה והתשובה שניתנה אינה מלאה אבל שלא מתוך כוונת מרמה הרי שאז זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח באופן יחסי כפי שהיה זכאי לקבל אילו היה משיב על השאלה באופן מלא. חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום בכל מקרה אם תוכיח שלו הייתה ניתנת תשובה מלאה הרי שלא היא ולא חברת ביטוח אחרת היו עורכות את הסכם הביטוח עם המבוטח. (סעיף 7).

חשוב לציין, כי בביטוח חיים קיים סייג נוסף לזכאות חברת הביטוח לטעון טענה של אי גילוי. על פי החוק חברת הביטוח לא תהיה זכאית לפטור מתשלום אם עברו 3 שנים ממועד כריתת חוזה ביטוח אלא אם מדובר באי גילוי בכוונת מרמה.

ביטול חוזה ביטוח:

הן המבוטח והן חברת הביטוח זכאים לבטל את חוזה הביטוח על פי תנאיו או על פי כללי חוק חוזה ביטוח. ביטול החוזה על ידי המבטח יהיה תוך 15 ימים מיום ההודעה למבוטח. ביטול החוזה על ידי המבוטח יהיה תוך 3 ימים מיום מסירה ההודעה למבטח. (סעיף 10).

המוטב:

המוטב הוא מי שזכאי ליהנות מתגמולי הביטוח על פי הסכם הביטוח. כך לדוגמא ייתכן וילדיו של מבוטח ירשמו כמוטבים בפוליסת ביטוח חיים בה הוא המוטב. במקרה שכזה, עם מותו יקבלו ילדיו את תגמולי הביטוח.

כל עוד לא נקבע אחרת הרי שהמבוטח הינו גם המוטב על פי הפוליסה. המבוטח רשאי לקבוע מוטב כרצונו ולהחליף מוטבים כל עוד לא אירע מקרה הביטוח. החלפת המוטב תיעשה בהודעה בכתב לחברת הביטוח. כל זאת כל עוד אין המדובר במוטב בלתי חוזר. במקרה שנקבע מוטב שהינו בלתי חוזר הרי שהמבוטח אינו יכול להחליפו. דוגמא למצב זה קיימת בעת לקיחת הלוואה מהבנק כאשר הבנק נרשם כמוטב בלתי חוזר לביטוח חיים וזאת כבטוחה בגין ההלוואה. המבוטח לא יוכל לרשום מוטב אחר במקום הבנק ללא אישור הבנק שאחרת יאבד הבנק את הערובה. בכל מקרה, החלפת מוטב יכולה להיעשות אך ורק כל עוד לא התרחש מקרה הביטוח. (סעיף 11).

דמי הביטוח – פרמיות:

ההבטחה לתשלום תגמולי ביטוח בעת מקרה הביטוח ניתנת בתמורה לתשלום פרמיות מאת המבוטח לחברת הביטוח. הפרמיות ישולמו עם כריתת החוזה או זמן סביר לאחר מכן. (סעיף 14).

אי תשלום פרמיות:

במידה והמבוטח אינו משלם את פרמיות הביטוח עומדת לחברת הביטוח הזכות לבטל את חוזה הביטוח. יחד עם זאת, אי תשלום פרמיות אינו שווה ערך לביטול אוטומטי. על חברת הביטוח לנקוט פעולות אקטיביות על מנת שהפוליסה תבוטל. על חברת הביטוח לפנות בכתב אל המבוטח ולהודיע לו שעליו לשלם את תגמולי הביטוח. במידה ותגמולי הביטוח לא שולמו תוך 15 ימים על חברת הביטוח לשוב ולפנות למבוטח בהודעה, כי במידה ולא ישולם החוב תוך 21 ימים תבוטל הפוליסה. (סעיף 15).

הדרישה למשלוח 2 מכתבים הינה תנאי לביטול הפוליסה. חברת ביטוח שלא תפנה למבוטח בדרך המפורטת לא תוכל לטעון שהפוליסה בוטלה. כך, מבוטח שלא שילם פרמיות וחברת הביטוח לא פנתה אליו כנדרש יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח במקרה שיתרחש מקרה הביטוח. מסכום הביטוח לו יהיה זכאי יופחתו תשלומי הפרמיות אותם הוא חייב ואולם לא ניתן יהיה לטעון כלפיו שהפוליסה אינה תקפה רק בשל אי התשלום.

כל עוד הפוליסה תקפה קיימת למבוטח חובה לשלם את פרמיות הביטוח. חברת הביטוח יכולה לפעול לביטול הפוליסה בהתאם לתנאי החוק ועדיין לפנות בדרישה לתשלום החוב שנותר עד למועד הביטול.

מקרה ביטוח שכבר אירע:

במקרה שנערך חוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שכבר התרחש הרי שחוזה הביטוח בטל. (סעיף 16). לכאורה מדובר בכלל ברור מאליו. חוזה הביטוח נועד להבטיח מפני מקרה עתידי ומשעה שהוא התרחש כבר קודם לכן הרי שאין מקום לערוך ביטוח.

יחד עם זאת, לעיתים קיימים ויכוחים מהותיים סביב חוזה זה בעיקר במקרים של ביטוחי מחלות. כך, נניח לדוגמא, כי קיים ביטוח מחלה הכולל תשלום תגמולי ביטוח למבוטח במקרה של מחלת הסרטן. עוד נניח, כי מחלת הסרטן אובחנה מספר ימים לאחר שנחתם הסכם הביטוח. אין ספק אם כן שמחלת הסרטן כבר קיננה אצל המבוטח לפני שנערך חוזה הביטוח אלא שמטעמים כאלו ואחרים היא אובחנה רק לאחר שהחוזה נחתם. האם מדובר במקרה ביטוח שהתרחש בטרם נערך החוזה? שאלות אלו נדונות בפסיקה ומצריכות בדיקת כל מקרה לגופו.

תגמולי הביטוח:

מרגע שהתרחש מקרה הביטוח חלה חובה על המבוטח להודיע על כך מיד לחברת הביטוח (סעיף 22). הדרישה להודיע מיד על מקרה הביטוח נועדה לסייע לחברת הביטוח לברר את חבותה במהירות האפשרית וכאשר כל הפרטים והנסיבות של האירוע עדיין "טריים" ובנמצא. כך, הודעה על אירוע שריפה שתימסר שבוע לאחר האירוע תקשה על חברת הביטוח לברר כיצד התרחשה השריפה, מי הגורמים לאירוע ומה הנזק שנגרם.

במידה ולא נמסרה הודעה על ידי המבוטח כנדרש וכתוצאה מכך חברת הביטוח תיפגע הרי שהיא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח שווי ערך לאלו שהייתה נדרשת לשלם לו ההודעה הייתה נמסרת במועד.

לכלל זה יש 2 חריגים: הראשון הוא כי הודעה לא נמסרה במועד בשל סיבה מוצדקת. השני שאי מסירת הודעה במועד לא מנעה מחברת הביטוח מלברר את החבות ולא הכבידה עליה את הבירור (סעיף 24).

מרגע שהמבוטח מיהר לבצע את חובתו ולהודיע על מקרה הביטוח מתחילה חובת חברת הביטוח לברר את החבות. על חברת הביטוח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותה ועל המבוטח לשתף עימה פעולה ולהמציא לידיה מידע ומסמכים שיש באפשרותו להשיג (סעיף 23).

מרמה בתביעת תגמולי ביטוח:

בעת שמתרחש מקרה ביטוח בידי המבוטח קיים מידע ואינפורמציה שחברת הביטוח נדרשת לו לצורך בירור חבותה. כך, המבוטח יודע בדרך כלל פרטים לגבי התרחשות מקרה הביטוח והנזק. החוק מעוניין בשיתוף הפעולה של המבוטח ורוצה למנוע מצב בו המבוטח יעשה שימוש לרעה במידע שברשותו מתוך כוונה לקבל תגמולי ביטוח שאינם מגיעים לו. משכך, נקבע כי מבוטח שמסר עובדות כוזבות או העלים עובדות בנוגע למקרה הביטוח מתוך כוונת מרמה – לא יהיה זכאי לתגמולי הביטוח. (סעיף 25).

שלילת תגמולי הביטוח על פי חוק הינה גורפת ואינה מתייחסת רק לחלק הרלוונטי למרמה. כך לדוגמא נניח ואירעה גניבה בביתו של המבוטח. המבוטח ממהר להודיע לחברת הביטוח על האירוע ונדרש להודיע מה הרכוש שנגנב ואשר היה מבוטח. המבוטח מוסר רשימת פריטים אשר נגנבו ומוסיף בכוונה ומתוך מודעות, פריטים נוספים אשר ידוע לו שלא נגנבו ואולם ברצונו לקבל מחברת הביטוח פיצוי עודף בגינם.

במקרה שכזה לא יהיה זכאי המבוטח לתשלום תגמולי ביטוח באופן גורף, גם בגין הפרטים שלא נגנבו וגם בגין הפריטים שנגנבו.

מקרה ביטוח שנגרם בכוונה:

מבוטח שגרם למקרה הביטוח בכוונה לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח (סעיף 26). כך, שריפה מכוונת של העסק מתוך כוונה לקבל את תגמולי הביטוח בגין שריפה אינה מהווה מקרה ביטוח.

עם זאת, יש להבדיל בין מקרה ביטוח במכוון כפי שצוין בדוגמא שלעיל לבין מקרה ביטוח שאירע בשל רשלנות של המבוטח. רשלנות אינה שוות ערך לכוונה. חוזה הביטוח נועד מלכתחילה לכסות את הסיכונים הגלומים ברשלנות. כך, שריפה שנגרמה בעסק בשל רשלנות בחשמל לדוגמא כן מכוסה במסגרת הפוליסה שכן האירוע לא התרחש במכוון.

חריג נוסף לכלל קיים ביחס להתאבדות בביטוח חיים. חוק חוזה ביטוח קובע, כי בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח גם אם האדם שחייו מבוטחים התאבד כעבור שנה או יותר מכריתת חוזה הביטוח (סעיף 50). כאמור, אם ההתאבדות אירעה בטרם חלפה שנה הרי שלא תהיה זכאות לתשלום תגמולי הביטוח.

המועד לתשלום תגמולי ביטוח:

תגמולי ביטוח ישולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי חברת הביטוח המסמכים והמידע הדרושים לבירור חבותה. תגמולי ביטוח שאין לגביהם מחלוקת ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה לחברת הביטוח תביעה. (סעיף 27).

במקרה שחברת הביטוח לא שילמה את תגמולי הביטוח שאינה שנויים במחלוקת במועד הרי שבביטוחים אישיים (ביטוח חיים, תאונות אישיות, ביטוח רכב ודירות) ניתן להטיל על חברת הביטוח תשלום של ריבית עונשית (סעיף 28א'). עם זאת, הסמכות להטלת הסנקציה הינה של בית המשפט כאשר בתי המשפט ממעטים לעשות שימוש בסמכות זו אלא במקרים נדירים ביותר.

נוסיף, כי קיימים מקרים בהם מבוטחים לא מקבלים לידיהם את תגמולי הביטוח לאורך תקופה ארוכה כאשר חברת הביטוח טוענת שהיא עדיין בוחנת את חבותה. בתי המשפט הכירו בזכאות של מבוטחים לתבוע במסגרת תביעה כנגד חברת הביטוח גם את הנזקים שנגרמו להם כתוצאה מכך שחברת הביטוח לא עמדה בהסכם שבין הצדדים ולא ביררה את החבות במהירות סבירה.

חובת חברת הביטוח להודיע בכתב על דחיית תביעה:

לעיתים חברת הביטוח סבורה, כי אין מקום לקבל את תביעת המבוטח והיא דוחה את התביעה. המפקח על הביטוח הורה בהנחיה שקיבלה תוקף של בתי המשפט, כי על חברת הביטוח להודיע למבוטח בכתב את כל טענותיה לדחיית התביעה. חברת הביטוח מנועה מלהעלות טענות נוספות בכתב הגנה שיוגש על ידה לבית המשפט וזאת מעבר לטענות שטענה במסגרת מכתב הדחייה. הנחייה זו נועדה למנוע מצב בו מבוטח אינו יודע מדוע דחו את תביעתו או שהוא מגלה לאחר הגשת תביעה לבית המשפט, כי לחברת הביטוח טענות נוספות אותן לא לקח בחשבון בעת שהגיש את התביעה לבית המשפט.

התיישנות:

תקופת ההתיישנות להגשת תביעת ביטוח הינה 3 שנים (סעיף 31). מדובר בתקופה קצרה יחסית כאשר בתום פרק הזמן של 3 שנים מקרות מקרה הביטוח יאבד המבוטח את זכויותיו מכוח הסכם הביטוח.

בעניין זה חשוב להבהיר, כי הדרך לעצור את מניין תקופת ההתיישנות היא על ידי הגשת תביעה לבית המשפט. מבוטח שישלח מכתב לחברת הביטוח ובו יודיע על דרישתו לקבל את תגמולי הביטוח לא יעצור בכך את מניין תקופת ההתיישנות ואם במהלך ההמתנה לתשובת חברת הביטוח תחלוף תקופת 3 השנים הרי שתביעתו תתיישן.

חוק חוזה ביטוח קובע כאמור תקופה מקוצרת של התיישנות ואולם מעבר לכך חלים על חוזה הביטוח ההסדרים השונים הקיימים מכוח חוק ההתיישנות. כך לדוגמא, חוק ההתיישנות קובע שבתביעת קטין תחל תקופת ההתיישנות להימנות רק מהגיעו לגיל 18. כלל חריג זה חל כאמור גם ביחס לחוזי ביטוח.

סוכן הביטוח:

סוכן הביטוח מהווה למעשה שלוח של חברת הביטוח לעניין המשא ומתן לקראת כריתת החוזה. כך, גם לעניין חובת הגילוי המוטלת על המבוטח בעת כריתת החוזה יראו את ידיעתו של הסוכן כידיעתה של חברת הביטוח (סעיף 33).

היותו של סוכן הביטוח שלוח של חברת הביטוח הינה עובדה חשובה במקרה של מחלוקת עם חברת הביטוח. לדוגמא חברת הביטוח תתקשה להתנער ממבוטח בביטוח בריאות בטענה שלא דיווח על מצבו הרפואי שקדם למקרה הביטוח וזאת כאשר סוכן הביטוח ידע את מצבו הרפואי לאשורו. ידיעת סוכן הביטוח תחייב למעשה גם את חברת הביטוח.

בעניין זה יש לשים לב, כי לעיתים סוכני ביטוח מחתימים את המבוטח על מסמך לפיו סוכן הביטוח משמש כשלוחם. חתימה על הסכמה שכזו הופכת למעשה את הסוכן משלוח של חברת הביטוח לשלוח של המבוטח ובמקרה שכזה לא יעמדו למבוטח כל היתרונות שבטענות השליחות כלפי חברת הביטוח.

תקופת המתנה:

תקופת המתנה היא פרק זמן הקבוע בדרך כלל בפוליסות ביטוח שרק בחלוף המועד הקבוע יתקבל התשלום.

כך לדוגמא, נהוג לקבוע פרק זמן של 3 חודשים כתקופת המתנה בפוליסות הכוללות כיסוי בגין אובדן כושר עבודה. המשמעות היא שאדם שעקב מחלה או תאונה יהיה במצב של אובדן כושר עבודה במשך חודש, חודשיים או שלושה, לא יהיה זכאי לתשלום. במידה ויהיה באובדן כושר עבודה במשך 4 חודשים יקבל תגמול רק עבור החודש הרביעי.

תקופת אכשרה:

תקופת אכשרה היא פרק זמן שקבוע בפוליסה שבמהלכו לא זכאי המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח במקרה שהאירוע התרחש באותו זמן. תקופת אכשרה שונה מתקופת המתנה שכן בחלוף תקופת ההמתנה זכאי המבוטח לקבל תגמולי ביטוח יחד עם זאת אם יתרחש מקרה ביטוח בתקופת אכשרה לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח כלל.

דוגמא לכך היא תקופה אכשרה שנקבעת בפוליסה לכיסוי מחלות קשות. נניח שהפוליסה קובעת זכאות לפיצוי במקרה של אבחון מחלת הסרטן וכי תקופת האכשרה שבפוליסה עומדת על חצי שנה. במקרה שתאובחן מחלת סרטן אצל המבוטח בחצי השנה הראשונה שלאחר כריתת חוזה הביטוח, למעשה לא יכנס הביטוח לתוקף והמבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי. כמו בכל מקרה יש לבחון כל תיק ונסיבותיו. כך לדוגמא, פוליסה שתקפה למשך שנה בלבד ובה תקופת אכשרה למשך 9 חודשים יכולה להיחשב כבלתי סבירה על ידי בית המשפט שכן לכאורה היא מקנה כיסוי ביטוחי למשך 3 חודשים בלבד.

כתב קבלה ושחרור:

בעת שחברת הביטוח משלמת למבוטח תגמולי ביטוח היא נוהגת להחתים את המבוטח על מסמך הנקרא כתב קבלה ושחרור בו הוא מאשר את קבלת התגמולים וכי אין לו דרישות נוספות מחברת הביטוח.

בעניין זה נאסר על חברת הביטוח להחתים על כתבי קבלה גורפים ועל כתבי קבלה הכוללים ויתור על זכויות שעה שמדובר בתשלום תגמולים שכלל אינם שנויים במחלוקת בין הצדדים. כמו כן, נאסר על חברות הביטוח להמציא תגמולי ביטוח באמצעות המחאה כאשר בגב ההמחאה נכתב שמדובר בתשלום סופי כך שבעת החתימה על הצ'ק יוותר למעשה המבוטח על זכויות נוספות.

ביטוח קולקטיבי

ביטוח קולקטיבי הינו ביטוח שנערך לקבוצת אנשים מכוח היותם חברים במסגרת מסוימת. קיימים ביטוחים קולקטיבים לקבוצות שונות כגון מורים, עובדי עיריות וכדומה. הרעיון העומד מאחורי הביטוח הקולקטיבי הוא מצד אחד רצונה של חברת הביטוח לקבל פרמיות ביטוח מקבוצה גדולה של אנשים ומשכך, יש לה אינטרס בביטוח הקבוצה כגון הסתדרות המורים. לקבוצת האנשים יש אינטרס לערוך את הביטוח היות שכגוף גדול קיים להם כוח מיקוח משמעותי יותר אל מול חברת הביטוח. באופן שכזה יש באפשרות הקבוצה לקבל תנאי ביטוח טובים יותר מאלו המוצעים בשוק החופשי כגון פרמיות זולות יותר והגדרות ביטוח נוחות יותר.

ביטוח קולקטיבי הינו ביטוח לכל דבר ועניין וחלים עליו דיני הביטוח במלואם. כמו כן, עצם העובדה שאדם חבר בקבוצה מסוימת אינה מחייבת אותו לרכוש את הביטוח. זוהי זכות העומדת לרשותו ואינה בגדר חובה.

טוויסטינג – אותו ביטוח בחברה אחרת:

המונח טוויסטינג נועד לתאר מצב בו אדם מבוטח בביטוח מסוג מסוים בחברה א' והוא מבקש לעבור לחברה ב' ולהישאר מבוטח באותו ביטוח דרכה. הסיבות למעבר יכולות להיות שונות: יחס לא הולם בחברה א', פרמיה זולה יותר וכדומה. פעמים רבות היוזמה למעבר מחברה אחת לשנייה מגיעה מסוכן הביטוח אשר מבקש להעביר את המבוטח לחברת ביטוח עימה הוא עובד.

המעבר בין חברות הביטוח יכול להתברר בסופו של יום כטעות חמורה בעיקר כאשר מדובר בפוליסות ביטוח חיים, בריאות, נכות, אובדן כושר עבודה, מחלות קשות וכדומה. חשוב להבין, כי פוליסות הביטוח האמורות מלוות את המבוטח לאורך תקופה ארוכה כאשר במהלך השנים מצבם הבריאותי של אנשים משתנה לעיתים רבות לרעה. חברת הביטוח הראשונה בה נערך הביטוח הסכימה לקבל את המבוטח לביטוח במצבו בעת הכניסה לביטוח והיא לוקחת על עצמה את כל הסיכונים הכרוכים בשינוי שלרעה במצבו. מאידך, חברת הביטוח החדשה, בדרך כלל, לא תסכים לקבל את המבוטח לביטוח אלא במצבו נכון למועד הכניסה לביטוח אצלה. כלומר חברה זו תערוך ביטוח למבוטח על פי מצבו הרפואי נכון ליום הכניסה לביטוח.

במצב דברים זה ייתכן שאדם יעבור מחברה א' לחברה ב' כאשר בשתי החברות הוא ערך ביטוח מסוג אובדן כושר עבודה. עם זאת, בעת עריכת הביטוח בחברה א' הוא היה בריא לחלוטין ובעת הכניסה לביטוח בחברה ב' הוא צבר מחלות שונות. בקרות מקרה הביטוח תטען חברה ב', כי היא לא מכירה במצבו הרפואי ככל שהוא נובע מאותן מחלות שכן הם קדמו לכניסתו לביטוח אצלה. כך יוצא שהמעבר בין חברה לחברה עלול לעמוד לרועץ ויש לבחון היטב את המעבר בין החברות בטרם פונים לאפיק זה.

פוליגרף:

מכשיר הפוליגרף משמש לעיתים צדדים במחלוקת ל"בחינת" אמיתות גרסתם כאשר ההנחה הרווחת בציבור היא, כי המכשיר ישמש כמכונת אמת. במקרים רבים בתחום הביטוח טוענות חברות הביטוח, כי המבוטח דובר שקר וכי יש לו חלק ומעורבות במקרה הביטוח (כגון הצתה מכוונת או ביום של אירוע).

הפוליגרף אינו כלי משפטי והוא אינו מהווה ראיה במשפט הפלילי. עם זאת, דיני הביטוח הינם חלק מהמשפט האזרחי שם הסכמת הצדדים גוברת. כך, יכולים צדדים במשפט אזרחי לקבוע בניהם בהסכם, כי הם יכריעו את המחלוקת שביניהם על בסיס בדיקת פוליגרף. הסכם שכזה שנערך בין הצדדים יכול לקבל תוקף.

מבוטחים רבים ותמימים אשר ידעו, כי הינם דוברי אמת הסכימו לערוך הסכם שכזה מתוך הנחה שבבדיקה ייצאו דוברי אמת וכך חברת הביטוח תשלם להם את תגמולי הביטוח. אנשים אלו לא ידעו, כי מכשירי הפוליגרף אינם מכונות אמת ורבים, טובים וישרים לא צלחו את הבדיקה. כך, תוצאות הבדיקה יכולות להיות תלויות בבודק, בטיב השאלות, באופיו של הנבדק ועוד כהנה וכהנה מאפיינים שמשפיעים על הבדיקה.

סירוב להיבדק במכונת פוליגרף אינו ראיה לכך שהמבוטח משקר ולא תעמוד לו לרועץ במשפט. משכך, אין צורך ולא כדאי להסכים להיבדק במכשיר פוליגרף במסגרת תביעת ביטוח.

חוקר מטעם חברת הביטוח:

חוקר הנשלח מטעם חברת הביטוח לתשאל את המבוטח לא עושה כן על מנת לסייע למבוטח לקבל את תגמולי הביטוח אלא כדי לסייע לחברת הביטוח להימנע מתשלום. מצד אחד קיימת חובה לשתף פעולה עם חברת הביטוח בבירור החבות ואולם על המבוטח להישמר פן הדברים שנאמרים על ידיו יסולפו או יועברו בדרך לא נכונה.

המלצתנו היא, כי מבוטח אשר מיוצג על ידי עורך דין יפנה את החוקר אל עורך הדין לכל שאלה ולא ישיב על שאלותיו בעצמו. במידה והמבוטח מקיים שיחה עם החוקר חשוב לדרוש, כי הדברים שנרשמים יירשמו במדויק. יש לדרוש לקרוא את הכתוב וכן לדרוש לקבל העתק מההודעה. עדיף, כי בכל מקרה יהיה נוכח עימכם אדם נוסף.

ביטוחים מכוח חוק:

יש מקרים בהם החוק מחייב גופים או רשויות לערוך ביטוחים שונים לאוכלוסיות שונות. אזרחים רבים אינם מודעים כלל לעובדה, כי הינם מבוטחים בביטוחים שונים מכוח החוק ומשכך, כדאי להיוועץ עם עורך דין במקרה של אירוע מחלה או תאונה לצורך בירור בעניין הזכויות להם הינכם זכאים.

כך, חוק הספורט קובע חובה על אגודת ספורט, ארגון ספורט, התאחדות ואיגוד לבטח את הספורטאים שנוטלים חלק בתחרויות ספורט. למרות שהחובה מוטלת רק ביחס לאירועי תחרות הרי במקרים רבים הפוליסות שמונפקות כוללות כיסוי ביטוחי גם על תאונות שאירעו במהלך אימונים.

כמו כן, חוק חינוך חינם חובה קובע חובה על רשויות לבטח את התלמידים שבמסגרתם בביטוח תאונות אישיות. כך, כל תלמיד למעשה מבוטח בביטוח כאשר רבים אינם מודעים לכך. גם אלו שמודעים לקיומו של הביטוח אינם יודעים, כי הוא חל גם על אירועים שמתרחשים לאו דווקא במסגרת מוסד הלימודים ואף במסגרת חופשה. כך, תלמיד שביום שבת יפול בגן השעשועים ותיגרם לו נכות יהיה זכאי לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות תלמידים.

ביטוח חובה גם הוא סוג של ביטוח מוכר שהחוק מחייב את כל הנוהגים ברכב. ביטוח זה נועד לאפשר פיצוי מחברת הביטוח לכל מי שנפגע בתאונת דרכים.

נכתב על ידי עו"ד ניר אבישר ממשרד אבישר, הר-צבי, משרד עורכי דין
 

 

עודכן ב: 16/02/2014