הכל על אובדן כושר עבודה

על מנת שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה, בנוסף להוכחה כי אינו כשיר להמשיך בעיסוקו, עליו להוכיח כי איבד את כושר עבודתו גם לכל עיסוק סביר אחר.

בשוק קיימות מספר פוליסות ביטוח מפני אובדן כושר עבודה:

1. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית, מבוטח אשר נשללה ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75% , זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר, זכאי שכר חודשי בשיעור של 75% משכרו או לסכום קבוע שהוגדר בפוליסה.

2. פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בה מוגדר אובדן כושר כאי יכולת להמשיך ולעסוק בעיסוקו הספציפי, גם אם מצבו הבריאותי מאפשר לו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים.

מבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח רק לאחר תקופה של שלושה חודשים בהם נשללה ממנו היכולת לעבוד, וזאת על מנת למנוע תביעות בגין ימי מחלה בודדים.

בשוק מוצעת אפשרות לרכישת הרחבת כיסוי ביטוחי, כדלקמן: 1) למקרים בהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של בין 75%-25%. 2) לקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת הגמולים.

בתום תקופת ההמתנה המבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, כל עוד מצבו הרפואי עונה על ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיא מוגדרת בפוליסה, ברוב המקרים בתקופה בה המבוטח מקבל תגמולי ביטוח הוא פטור מתשלום הפרמיות.

חשוב לזכור, כי בכל פוליסה מוגדרת תקופה מקסימאלית לקבת תגמולי הביטוח שבסופה פג תוקפו של הכיסוי הביטוחי, וזאת על מנת למנוע מצבים בהם חברת הביטוח תשלם תגמולים למשך עשרות שנים.

ככל תביעת ביטוח, גם בתביעות פוליסת אובדן כושר עבודה נקבעה תקופת ההתיישנות בת שלוש שנים. אך התביעה מתחדשת מידי חודש הואיל ומידי חודש המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כך שברגע שמגישים את התביעה לבית המשפט היא יכולה לכלול את שלוש השנים האחרונות בהם היה המבוטח באובדן כושר עבודה, אף אם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים.

יש לזכור הגשת תביעה בגין אובדן כשור עבודה מחייבת צירוף כל תיעוד רפואי ממוסמך שמעיד על כך כי תובע אכן איבד את כושר עבודתו.

יתכן וחברת הביטוח תסתפק בעיון המסמכים הרפואיים, אך היא גם רשאית לדרוש מהתובע להיבדק על-ידי מומחה מטעמה, שיבחן את זכאותו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ובהתאם לתנאי הפוליסה שרכש. וייתכן וחברת הביטוח תטען כי התובע אינו זכאי תגמולי הביטוח הואיל ולא איבד את כושר העבודה בהתאם לתנאי הפוליסה.

עם קבלת התביעה חברת הביטוח עשויה לטעון כי “גילתה” שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הרפואי בעת הצטרפותכם לפוליסה, ועל כן היא זכאית לבטל את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה או לחילופין לשלם סכום מופחת מזה שנקבע בפוליסה.

חברת הביטוח מחוייבת להגיש את הדחייה בכתב. מכתב הדחייה הינו בעל חשיבות רבה, הואיל ועל-פי הנחיותיו של הממונה על הביטוח, על פי רוב, חברת הביטוח אינה יכולה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאלו שנכתבו במכתב הדחיה, במקרה והתובע הגיש תביעה לבית המשפט.

על-כן, עם קבלת מכתב הדחייה נתקו כל קשר עם חברת הביטוח ואל תפנו אליה, על מנת שלא לתת פתח להעלאת נימוקי דחייה נוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה. ולאחר מכן עליכם לפנות לעורך-דין המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, לבחון את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח.

מספר נקודות שחשוב לזכור לפני הגשת התביעה:

מטרתה של כל חברת הביטוח היא להביא לדחיית כל תביעה, וכל האמצעים כשרים לכך. בתביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח אוהבות ומרבות לעשות שימוש במעקבים אחר התובע בניסיון לדלות פרטים אודות מצבו הפיזי ועיסוקיו היומיומיים, על מנת להוכיח כי תביעתו אינה עומדת בתנאי הפוליסה.

לפני הגשת התביעה חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה בעיון רב, הואיל וככלל פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נמכרות בחבילות כיסויים שכוללות גם ביטוח סיעודי וביטוח תאונות אישיות וכו’, ובמקרה של תביעה חברת הביטוח לא תסב את תשומת ליבכם כי לא תבעתם את כל הפיצויים להם את זכאים במסגרת הפוליסה.

ניתן להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי במקביל לתביעה לחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך במרבית הפוליסות ישנו סעיף הקובע כי תגמולי הביטוח המשולמים ע”י המוסד לביטוח לאומי יקוזזו מתגמולי הביטוח אותם על חברת הביטוח לשלם.