פיצוי כספי ב"אובדן כושר עבודה"

מה היא הגדרת "אובדן כושר העבודה" בפוליסה?

האם די בכך שלא נוכל לעבוד על מנת לקבל את הפיצוי החודשי בגין "אובדן כושר עבודה"?
מה הוא עיסוק סביר אחר ואיך בית המשפט מתייחס אליו?

עצים רבים נגדעו בשל הנייר הרב שנצרך בשאלה מהו הדין באותו כסוי ביטוחי המגדיר כסוי במקרה של "אובדן כושר עבודה".

תארו לעצמכם, שנים על גבי שנים, משלמים לקוחות רבים פרמיות לחברות הביטוח ומשהגיע מקרה הביטוח, נענו בשלילה וחברות הביטוח מאנו לשלם להם את הפיצוי ב"אובדן כושר העבודה".

מעשה שהיה ואשר השתלשלות העניינים בו מתוארת בע"א 300/97 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים.

למר חסון היה עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט. במסגרת עסקו מעבד מר חסון (המערער) את חומרי הגלם ומתקינם במטבחי דירות. המערער רכש פוליסת ביטוח עם כסוי במקרה "אובדן כושר עבודה" וכסוי נוסף של "נכות מתאונה".

מר חסון כעצמאים רבים, עבד בשטח, עבודה פיזית יחד עם עובדיו ובחלק יחסית קטן מזמנו עסק גם בניהולו והרי לא סביר שאותו עצמאי המתקין שיש וכו' יחזיק בעסקו מנהל משאבי אנוש, מנהל תפעול ועוד.

הגדרת ה"פיצוי באובדן כושר בעבודה " בפוליסה של חסון הינה:

אובדן כושר עבודה פירושו שלילת 75%, או יותר מכושרו של בר הביטוח להמשיך במקצוע, או בעיסוק, בעיסוק, שבו עסק לפני אובדן כושר העבודה, כמו כן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. אובדן כושר העבודה ייקבע מבחינה רפואית.

אם לבר הביטוח לא הייתה תעסוקה לפני התאונה, יהיה זכאי לפיצוי, על פי נספח זה, אם היה מרותק לביתו כתוצאה מהמחלה או מהתאונה"

נספח 4 לחוזה הביטוח עניינו פיצוי חד-פעמי במקרה של נכות מתאונה ללא קשר ליכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק זה או עיסוק אחר.

ההגדרה הרווחת של תאונה "נכות לצמיתות כתוצאה בלעדית מתאונה בלתי צפויה, אשר נגרמה במישרין על ידי אמצעי חיצוני".
כתוצאה מריב עם אחד מעובדיו לקה מר חסון באוטם שריר הלב ומעתה אינו יכול לעבוד בכל עבודה פיזית.

בית המשפט קבע כי תביעתו של מר חסון בגין "פיצוי באובדן כושר עבודה" דינה להידחות ודין התביעה בגין הנכות מתאונה דינה להתקבל (מאמרים בנושא "נכות מתאונה" ופסיקה רלוונטית יועלו בהמשך).

הרציונל של בית המשפט מאחורי דחיית תביעתו של מר חסון בעניין "אובדן כושר עבודה" היה כי מר חסון עסק קודם למקרה הביטוח גם בניהול העסק שלו ולכן מדובר בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

מר חסון ערער על שלילת הפיצוי באובדן כושר עבודה ואילו חברת הביטוח ערערה של אישור הפיצוי של הנכות מתאונה.

אין חולק על כך כי יכולתו הפיזית של מר חסון נפגעה. לבית המשפט הובאו ראיות כי מר חסון ממשיך לקבל הזמנות לעסקו, ממשיך לנהלו וגם מחזור עסקיו לא קטן.

כמו כן, ניתח בית המשפט את המושג "עיסוק סביר אחר", בית המשפט קבע

"בענייננו קבע בית-משפט קמא, כי הן לפני התאונה והן לאחריה עוסק המערער בעבודות הניהול בעסק, בין היתר, בקבלת הזמנות, במכירות, בניהול משא ומתן עם לקוחות ובפיקוח על עובדים. לאחר התאונה, כל שנמנע מהמערער הוא לפרוק ולטעון סחורות, פעולות הכרוכות במאמצים פיזיים. עיסוקו של המערער כמנהל בתחום עסקי השיש קשור קשר ישיר לעיסוקו עובר לתאונה. עיסוק זה ראוי, סביר ומתאים להשכלתו של המערער, להכשרתו ולניסיונו"

ובעניין הפיצוי בגין ה"נכות מתאונה" נקבע כי דין הערעור שכנגד דינו להידחות.

צא ולמד, מה בעצם מייחל האדם הסביר ברכשו פוליסת ביטוח עם כסוי ביטוחי של "פיצוי באובדן כושר עבודה".
האדם הסביר מצפה כמו כל אחד מאתנו שכאשר קורה מקרה הביטוח, חברת הביטוח תשלם לו את תגמולי הביטוח.

אך לשם כך יש לשית ליבנו למספר עניינים חשובים:

1. יש להתייחס בכובד ראש להגדרות הפסיקה, מה הוא עיסוק סביר ומה המשמעות עבור המבוטח.
2. קיימים מספר רב של תכניות ביטוח וכסוי ביטוח של "פיצוי באובדן כושר עבודה" אשר כלל אינם דומים אחד למשנהו.
3. תכניות ונספחים אלו שונים בהגדרתם המשפטית ויש להיזהר בהם ולהבין היטב את המשמעויות ברכישתם.
4. ניתן לרכוש כיום פיצוי באובדן כושר עבודה על פי העיסוק בפועל אך גם לנספחים אלו קיימים סייגים שונים.
5. מומלץ לבדוק את אופי תשלום הפרמיה, האם הינו קבוע או משתנה עם השנים.
6. יש ליתן דגש מיוחד למילוי הטפסים, על פי ההגדרה של העיסוק בטופסי ההצעה לביטוח, חברת הביטוח מחליטה וקובעת מה הוא עיסוקו של המבוטח.

מומלץ להתייעץ עוד בשלב עריכת הביטוח ומילוי הטפסים שכן כל נתון שלכאורה נראה משני, במקרה ביטוח, חברת הביטוח תשמח להסתמך עליו ולדחות תביעתך.