פגיעה בתאונה "סתם" - האם המוסד לביטוח לאומי מפצה?

בחוק הביטוח הלאומי "מסתתרת" זכות אשר אנשים מעטים מודעים לקיומה.

פרק ו' לחוק, אשר נושא את הכותרת - "ביטוח נפגעי תאונות" מקנה זכות לפיצוי - הקרוי - "דמי תאונה" - לתושב ישראל אשר נפגע בתאונה.

מהם התנאים להכרה בפגיעה וקבלת הגימלה?

דרוש שיתקיים אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד.

מהו אובדן כושר התפקוד?

אם מדובר באדם שהוא עובד - תוצאת התאונה היא - שאינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה.

ואם מדובר שאינו עובד - תוצאת התאונה היא - שהוא מאושפז בבי"ח או מרותק לביתו.

ביחס לעקרת בית - נדרש חוסר יכולת לעבודות משק בית.

התאונה - יכול שתתרחש בישראל או בחו"ל. אולם, הזכאות תחול ביחס לתקופה שבה נמצא הנפגע בישראל.

החוק מגביל את הזכות לקבלת הגימלה, אך ורק, אם הנפגע נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות ממועד התאונה, אולם, אם המוסד לביטוח לאומי אישר שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 שעות - הבדיקה אמורה להתקיים תוך שבועיים מיום התאונה.

התקופה המירבית לקבלת גימלה - דמי תאונה - היא בת 90 יום, אולם, אם מדובר בעובד - לא ישולמו דמי התאונה אלא אם אבד לו כושר התיפקוד - לפחות 12 ימים בנוסף ליום התאונה.

מהו הסכום המשולם ? אם מדובר בעובד - עפ"י התשלום שהיה משולם לו אילו היה מדובר בתאונת עבודה ("דמי פגיעה") ואם מדובר בנפגע אחר - בשעור 25% מהשכר הממוצע במשק - מחולק ב- 30 לכל יום של פגיעה וחוסר תפקוד.

הוראה נוספת אשר מהווה תנאי מוקדם לקבלת התשלום היא כי הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי תתבצע בתוך 90 יום - מיום התאונה, אלא, אם כן התקיימה סיבה שמנעה מהנפגע להגיש התביעה.

לסיכום, תאונה "סתם" - אשר אינה מזכה בתשלום או פיצוי עשויה להקנות זכויות לקבלת גימלה במקרים מיוחדים, אולם, כדי לזכות בה - יש להקפיד על שורת הוראות ולעבור מספר משוכות אשר מציב החוק בדרך לקבלתה.