סירובה המוזר של חברת הביטוח לשלם לחולת אלצהיימר

בית משפט השלום בחיפה דן בתביעתה של אישה הסובלת מאלצהיימר כנגד חברת הביטוח "דקלה" אשר סירבה לשלם את פוליסת הביטוח שלה. בית המשפט קיבל תביעתה, וחייב את חברת הביטוח בתשלום מלא ורטרואקטיבי. להלן, פסק דין הממחיש את הקושי הכרוך בתביעה לקבלת גמלת ביטוח סיעודי.

התובעת, אישה ערירית בשנות השישים המאוחרות לחייה, לקתה בדמנציה, אלצהיימר. מחלה הגורמת לחולים בה לשכוח מילים, אנשים, מקומות ולמעשה מוחקת חלקים נרחבים מזיכרונותיהם. תפיסת המציאות מיטשטשת וכך גם תפיסת הזמן והמקום.

היא הפסיקה לנהוג, פחדה להישאר לבדה בבית, פחדה להדליק את הגז, חדלה מעבודתה, שכחה את שמות מכריה, שכניה וחבריה והבושה אחזה בה.

התובעת ביקשה לשים קץ לסבלה

התובעת הבינה את מצבה והיתה מודעת אליו, וכתוצאה מכך החליטה לנסות ולשים קץ לחייה, שכן לא מצאה עוד טעם בחיים נטולי כושר חשיבה ושיפוט בסיסיים.

היא הניחה אזיקון על צווארה, אך לאחר זמן קצר נמצאה על ידי בני משפחתה אשר הבהילוה לבית החולים. שם נקבע כי לא נגרם לה כל נזק פיזי, אך בכל זאת הוחלט על אשפוז לצורך בדיקות קוגניטיביות.

במהלך האשפוז אובחנה המבוטחת כחולת אלצהיימר. כל הרופאים שבדקו אותה מצאו כי היא מצויה בשלבים מתקדמים של המחלה. בני משפחתה הזדרזו להגיש בשמה תביעה לחברת הביטוח "דקלה", אשר ביטחה אותה בביטוח סיעוד. הם עשו זאת בניסיון לסייע לה מבחינה כלכלית על מנת שלא תחוש כנטל על הסביבה, על מנת שתוכל להמשיך ולהתקיים בכבוד, תוך הסתייעות בתגמולי הביטוח הסיעודי לשם מימון עזרה סיעודית בביתה.

חברת הביטוח: האלצהיימר נגרם על ידי ניסיון ההתאבדות

למרבה ההפתעה, מחברת "דקלה" נמסר כי התביעה נדחתה מאחר ומצבה הרפואי של המבוטחת נובע מניסיון ההתאבדות. חברת הביטוח לא המציאה בדל מסמך רפואי התומך בטענה מופרכת זו, אך הדבר לא מנע ממנה מלשלוח מכתב דחייה.

בא כוח התובעת טען כי למעשה מדובר בניסיון ציני לנצל את מצבה של התובעת, שהרי הדמנציה, היינו המקרה הסיעודי, הוא שגרם לה לניסיון ההתאבדות ולא להיפך.

דומה כי אין גבול לטענות שתשמיע חברת הביטוח בניסיונה לחמוק מחובתה החוקית והיא לשלם תגמולים בהתאם לחוק חוזה ביטוח התשמ"א-1981, ועל פי תנאי הפוליסה.

התביעה:חברת הביטוח פועלת בשיטת "מצליח"

לאור דחייה זו הוגשה תביעה לבית המשפט אליה צורפה חוות דעת רפואית מטעם רופא מומחה אשר קבע כי אין כל קשר בין ניסיון ההתאבדות לבין מחלת האלצהיימר, עוד קבע המומחה כי מחלת האלצהיימר התפתחה אצל התובעת במשך שנים רבות עובר למעשה האובדני. בכתב התביעה נדרשה חברת הביטוח לשלם לתובעת תגמולים ביטוח סיעודי לאור העובדה כי האחרונה עונה על ההגדרה "תשישות נפש" כפי שמופיעה בפוליסה הסיעודית.

עוד נטען בכתב התביעה כי חברת הביטוח פועלת בשיטת "מצליח", היינו בכל אימת שמגיעה אליה תביעה, מוצדקת ככל שתהיה, בשלב הראשון היא נדחית. תובעים רבים אינם מסוגלים לממן הוצאות משפטיות וחוות דעת רפואיות ולכן יוותרו על תביעתם והנתבעת תצא נשכרת. התנהגות זו יש להוקיע, כך נטען בכתב התביעה.

חברת הביטוח סירבה לשלם אך נמנעה מלהציג חוות דעת מומחה מטעמה. היא תלתה יהבה בהתקיימות הסייג בפוליסה הקובע כי "המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי הביטוח במידה ומקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות או ניסיון התאבדות".

חברת הביטוח תשלם רטרואקטיבית מיום אבחון המחלה

בסופו של יום הופנו הצדדים לגישור שבו הוכרע כי על הנתבעת לשלם לתובעת מלוא תגמולי הביטוח ואף שכר טרחת עו"ד. בית המשפט אימץ את ההסכם וניתן לו תוקף של פסק דין. נמצא לנכון לגנות את התנהלות הנתבעת והיא חויבה בתשלום רטרואקטיבי של תגמולי הביטוח החל מהאבחון הראשון שבו נקבע כי התובעת סובלת מדמנציה.

לא התקבלה טענת חברת הביטוח לפיה ניסיון ההתאבדות הוא שגרם למקרה הביטוח, היינו המצב הסיעודי, ותחת זאת הועדפה קביעת המומחה מטעם התובעת שקבע כי מדובר בדמנציה מתקדמת, אשר החלה זמן רב קודם לכן.

חזרה ונשנתה ההלכה לפיה כאשר לטענת המבטחת מתקיים סייג הנקוב בפוליסה, עליה להוכיח זאת ונקבע כי הנתבעת כשלה מלעשות כן.