מי שנפגע בעבודתו ונותר נכה פונה למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה. לאחר הכרה באירוע או במחלה כפגיעה בעבודה מועבר הדיון לוועדה הרפואית הרלוונטית שתפקידה לבחון את הפגיעה ואת השלכותיה על כושר ההשתכרות של הנפגע, ולהעניק לו דרגת נכות מתאימה. שיעור אחוזי הנכות התפקודית משפיע באופן ישיר על גודל הגמלה שתשולם למבוטח. אם מדובר בנכות צמיתה, תשולם הגמלה עד לגיל הפרישה.


על הוועדה לבסס את קביעותיה על אבחנות רפואיות וקליניות שנרשמו ביחס לנפגע הספציפי לאור אמות המידה הקבועות בתקנות, כשכל קביעה צריכה להסתמך על סעיף מסוים בתקנות. לאחר החלטת הוועדה הרפואית וקביעת דרגת נכות לנפגע, זכותו להגיש ערר על הקביעה לגורם נוסף בתוך המוסד לביטוח לאומי, הוא הוועדה הרפואית לעררים.


אם גם החלטתה של הוועדה מדרג שני אינה נראית למבוטח, לפעמים עומדת לו הזכות להגיש ערעור לבין הדין לעבודה. כזאת ניתן לעשות במקרים שבהם הוועדה טועה בשאלה שבחוק, חורגת מסמכותה, שוקלת שיקולים זרים או מתעלמת מהוראה מחייבת של החוק או של בית הדין לעבודה.


נוסף על כך, אם הוועדה הרפואית לעררים מנמקת את החלטתה בצורת "כתב סתרים מקצועי" שלא יכולה להיות מובנת לשופט אשר אינו מומחה ברפואה, מדובר בהחלטה פגומה ובית הדין לעבודה רשאי לדרוש מהוועדה לשוב ולנמק את הקביעה בבהירות.


מהם גבולות מתחם שיקול דעתן של הוועדות המקצועיות של הביטוח הלאומי?


מקרה שנדון באחרונה, ביום 4.6.2015, בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב ממחיש את הסוגיה של גבולות מתחם שיקול הדעת של הוועדות המקצועיות במוסד לביטוח לאומי. לשלווה ברידזה נקבעה נכות צמיתה, אך בצד זאת הביטוח הלאומי ניכה משיעור הנכות אחוזים בגין מה שמכונה "מצב קודם". המוסד יכול לקבוע כי קודם לפגיעה בעבודה הנפגע סבל מבעיות רפואיות אחרות, ולכן אין להתחשב בהן בהערכת הנכות מעבודה. בתוך כך הוועדה הרפואית "מנכה" משיעור הנכות מעבודה אחוזי נכות שלדעתה נובעת מהפגיעה הקודמת.


ההלכה המשפטית שמסדירה את פעולות המוסד לביטוח לאומי בנושא ניכויי מצב קודם קובעת שניכויים מהסוג הזה ניתן לעשות רק על סמך נתונים מוכחים שאובחנו בנפגע טרם תאונת העבודה. נתונים כאלה צריכים להיות ברורים ומשמעותיים, כך שאילו נבדק המבוטח על ידי הוועדה בקשר לאותו מצב קודם, ניתן וצריך היה לקבוע בגינו נכות.


למרות תאונת העבודה שעבר, המבוטח נותר ללא גמלה מפני שהתלונן לפני כן על כאבי גב


במקרה של ברידזה הוועדה לעררים התייחסה בהחלטתה לתלונות על כאבי גב שנרשמו בתיק הרפואי של המבוטח כחצי שנה לפני תאונת העבודה שעבר. על יסוד רישומים אלה הוועדה הגיעה למסקנה שמדובר ב"מצב קודם", כזה שאילו ברידזה נבדק על ידה באותו מועד, היו מעניקים לו נכות בשיעור של 10%. לכן הוועדה ניכתה 10% אלה מנכותו של ברידזה, וכך הותירה את ברידזה בלא כל גמלה.


על ההחלטה הוגש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, ומפסק הדין עולה שהשופט דורי ספיבק לא ראה עם הוועדה עין בעין. ספיבק מצא כי הוועדה לא הייתה רשאית לבצע את הניכוי בגין מצב קודם על בסיס אותן תלונות בודדות של ברידזה.


השופט הסביר כי כאבים בפני עצמם אינם מצדיקים מתן אחוזי נכות, ולא די ברישום קודם של כאבים כדי להוכיח עילה לניכוי מצב קודם. מלבד זאת, בתוספת לתקנות אין סעיף ליקוי המעניק אחוזי נכות עבור כאבים, מבלי שנלווית אליהם מגבלה תפקודית. הוא הדין גם לגבי שינויים ניווניים. בנסיבות אלה, ברור כי אילו הייתה הוועדה בודקת את המערער לפני שנפצע בתאונת עבודה, היא לא הייתה קובעת לו נכות בגין כאבים וממצאים ניווניים.


ספיבק הוסיף שהוועדה התעלמה בהחלטתה מחוות דעת רפואית שהוגשה מטעם ברידזה, שקבעה כי לא ניתן היה להכיר בתלונות מן העבר כ"מצב קודם". בית הדין התרשם שבמקרה זה נפלו פגמים חמורים במיוחד בתפקוד הוועדה, כאשר היא חזרה על טעויות שעשתה בעבר בעניין ניכוי מצב קודם והתעלמה במפגיע, ושלא בהיסח הדעת, מחוות הדעת מטעם ברידזה שאליה הייתה מחויבת להתייחס.


לכן ספיבק לא הסתפק בפתרון המקובל של החזרת הדיון לוועדה כדי שתבחן שוב את המסמכים בהתאם להנחיות בית הדין, אלא הורה על החלפת הרופאים שידונו בעניינו של ברידזה. כך לדברי השופט ספיבק, בנסיבות אלה עלה החשש שהוועדה מקובעת בעמדתה, ולכן הגיע למסקנה שאין מקום להשיב את עניינו של המערער לוועדה באותו ההרכב בפעם השלישית.


[ב"ל (אזורי - תל-אביב) 8929-05-14 ברידזה נ' המוסד לביטוח לאומי]


מאת עורכי הדין ארתור בלאייר ויצחק איתן (פרנלדס), ממשרד מקונן-בלאייר-איתן שעוסק בדיני ביטוח, נזיקין ומשפחה. הכותבים לא ייצגו בתיק