נפגעת בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה? מהן זכויותיך מהמוסד לביטוח לאומי?

זכויותיך מהמוסד לביטוח לאומי:

 

 1. טיפול רפואי.

 2. דמי פגיעה.

 3. מענק / קצבת נכות מעבודה.

 4. גמלה מיוחדת / מענק מיוחד.

 5. שיקום מקצועי.

 6. גמלאות תלויים בנפגעי עבודה.

 

1. טיפול רפואי

 המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל") מחויב על פי דין לממן את הוצאותיך הרפואיות. שים לב, קופת החולים בה אתה מנוי מחויבת לממן את הטיפול הרפואי בשלב הראשוני לאחר הפגיעה, אולם למעשה המל"ל הוא זה שמממן בפועל וזאת מאחר וקופת החולים פונה אליו בדרישת החזר. 

 

המל"ל אכן יממן את הוצאותיך הרפאויות בגין התאונה, אולם הוא יעשה כן אך ורק לאחר שפנית אליו באופן מסודר והגשת תביעה לקבלת דמי פגיעה והכרת המל"ל בתאונתך כ"תאונת עבודה".  

 

על מנת שתקבל את הטיפול הרפואי המלא, מעבר לכיסוי הרגיל של סל התרופות, עליך לציין כי נפגעת בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה. מדוע? המל"ל הוא זה שמכסה את עלות טיפולך בקופת החולים. רוצה לומר, כי הרופא קובע את דרך הטיפול והמל"ל משלם את עלות הטיפול ולא קופת החולים כפי שמקובל לחשוב. אם קופת החולים לא תדע כי מדובר גם בתאונת עבודה היא תגביל את הטיפול לכיסוי הביטוחי של קופת החולים, כלומר עד תקרת הטיפולים המכוסים בסל הבריאות. אולם, להבדיל, ברגל שקופת החולים תדע כי המל"ל מכסה את העלויות ולא קופת החולים, הרי שתוכל לקבל טיפולים נרחבים יותר מהמכוסה על ידי סל הבריאות .  בנוסף לכך, ככל שתבקש אביזר רפואי שלא מכוסה ע"י קופת החולים, תוכל לבדוק מול ענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי במקום מגוריך כדי לבדוק שהאביזר מכוסה ע"י המל"ל. 

 

בנוסף לאמור לעיל, מגיע לך אף לקבל החזר הוצאות עבור נסיעות ו/או הסעות לביקור רופא ו/או כל טיפול רפואי. 

 

 

2. דמי פגיעה (אבדן כושר עבודה)

ככל שפגיעתך מצריכה ממך לשהות במנוחה ולא לעבוד, אתה זכאי להגיש תביעה נגד המל"ל לקבלת דמי פגיעה ולהכרה בתאונה כתאונה שנגרמה מפגיעה בעבודה. 

הזכאות המלאה לדמי עבודה נמשכת במשך 12 חודשים מיום התאונה / מיום שלא יכולת לעבוד בגין התאונה. 

שני הקריטריונים הנדרשים להוכחת תביעתך הם: (א) המצאת תעודה רפואית מהרופא המטפל או ממרפאת תאונות עבודה, שבה צוינה התקופה שאינך מסוגל לעבוד. (ב) עליך להראות למעשה שלא עבדת בתקופה זו.

התקופה המרבית בגינה אתה זכאי לדמי עבודה הם ממחרת מועד התאונה ולכל היותר למשך 13 שבועות - סה"כ 91 ימים. 

חישוב דמי הפגיעה (ללא הבדל בין שכיר לעצמאי) הוא כדלקמן: אתה לוקח את סך הכנסתך החייבת בדמי הביטוח בשלושה החודשים שקדמו ל- 1 לחודש  שבו הופסקה עבודתך בגין התאונה, מכפיל ב 0.75, ומחלק ב- 90. התוצאה היא מה שמגיע לך לקבל עבוד כל יום מ - 91 הימים. דמי הפגיעה היומיים לא יעלו על 1,009.25 ש"ח.

יש לזכור כי בנוסף לאמור, מדמי הפגיעה מנוכים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

 

 

3. מענק / קצבת נכות מעבודה

ככל שפגיעתך מצריכה ממך לשהות במנוחה ולא לעבוד מעבר ל- 91 הימים, כאמור לעיל, אתה זכאי להגיש תביעה נגד המל"ל לקבלת מענק / קצבת נכות מעבודה והכרה בך כנכה עבודה. התביעה תטופל רק אם הגשת קודם לכן תביעה לדמי פגיעה והוכרת כנפגע עבודה. יש לציין כי אתה רשאי להגיש את תביעתך למענק / קצבת נכות מעבודה גם אם חזרת לעבודה בתום פרק הזמן ששולמו לך דמי הפגיעה.

הזכאות המלאה למענק / קצבת נכות מעבודה נמשכת במשך 12 חודשים מיום התאונה. המלצה שלי היא להגיש את התביעה למענק / קצבת נכות מעבודה סמוך לתום תקופת תשלום דמי הפגיעה. 

 

לפני שאמשיך, אקדים ואומר כי לפני הגשת תביעה זו, מומלץ בחום להתייעץ עם עורך-דין, וזאת בשל ההשפעה הבלתי הפיכה על תביעתך אל מול חברת הביטוח שביטחה של השימוש ברכב. המחוקק קבע בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, כי קביעת הנכות שנעשית ע"י המל"ל על פיה מחשבים את גובה הפיצויים היא קביעה על פי דין והיא הקובעת בחישוב פיצוייך גם בבית המשפט בתביעה את מול חברת הביטוח. יהיה זה כמעט בלתי אפשרי לשנות את קביעת הנכות של המל"ל בבית המשפט, בהליך הנקרא בקשה להבאת ראיות לסתור (עליו נדבר במאמר מאוחר יותר), ועל כן יש לוודא שתביעתך למענק / קצבת נכות תהיה ללא רבב. 

 

לאחר הגשת תביעתך, אתה תקרא להגיע בפני וועדה רפואית מטעם המל"ל. מדובר ברופא אחד או יותר אשר מומחיותם בתחום פגיעתך. הוועדה הרפואית תבדוק אם נכותך נגרמה עקב תאונת העבודה ותקבע את דרגת נכותך. בוועדה יהיה נוכח מזכיר/ה  שתפקידו לנהל את פרוטוקול הוועדה. יש לוודא שאותו אדם ירשום את כל התלונות שתביא בפני הוועדה.

הוועדה מתכנסת לרוב תוך שנה לערך ממועד התאונה וזאת משום שהנכות הצמיתה מתגבשת לאחר תקופה זו.

ייתכן ותקרא להופיע בפני הוועדה הרבה לפני שעברה שנה, או אז תקבע הוועדה נכויות זמניות בלבד.

 

ככל שהוועדה תקבע כי נותרה לך נכות צמיתה בשיעור הפוחת מ-9%, אינך זכאי לגמלה.

ככל שהוועדה תקבע כי נותרה לך נכות צמיתה בשיעורים מ-9% ופחות מ-20%, תקבל מענק חד פעמי.

ככל שהוועדה תקבע כי נותרה לך נכות צמיתה בשיעורים 100%-20%, תקבל  קצבה חודשית.

ככל שהוועדה תקבע כי נותרה לך נכות זמנית בשיעורים 100%-9%, תקבל קצבה חודשית.

אם גילך פוחת מ- 21 שנים, ונמצאת זכאי למענק נכות חד פעמי, ישולם לך מענק בשיעור מוגדל, כאילו השתכרת שכר בגובה השכר ההמוצע במשק (בערך 8,000 ש"ח) 

 

ככל שהוועדה קבעה לך נכות צמיתה והוועדה מוצאת כי הנכות משפיעה על יכולת חזרתך לשוב לעבודתך שבה עבדת לפני התאונה, ואם הנכות גרמה בפועל לירידה בשכר העולה על 20% מהשכר שקיבלת, הוועדה תקבע להפעיל את תקנה 15. במקרה זה, הוועדה מוסיפה עד 50% לשיעור אחוזי הנכות הצמיתה. דוג': אם הוועדה קבעה 10% נכות צמיתה, היא יכולה להגדיל את נכותך הצמיתה עד ל- 15% נכות צמיתה. 

 

כדי לחשב את גובה הקצבה החודשית, מכפילים את שיעור הנכות, בממוצע השכר ששולם לך בשלושה החודשים לפני מועד התאונה.

כדי לחשב את גובה המענק החד פעמי, תיקח את קצבת הנכות ותכפיל ב-43. 

אם לאחר שקבלת את המענק החד פעמי הוחמר מצבך כך שנקבע לך נכות בשיעור של 20% ומעלה, תקבל קצבה חודשית, וסכום המענק העודף ינוכה מן הקצבה.

ככל שנקבעה לך נכות צמיתה בשיעור של 20% ומעלה, יעניק לך המל"ל סמל מיוחד ותעודת נכה. 

 

ככל שפגיעתך מונעת ממך לעבוד, אין לך מקורות הכנסה מעיסוק כלשהו ונקבע לך נכות זמנית הפחותה מ- 100%, אתה יכול לפנות למל"ל על מנת שיכירו בך כנכה נזקק שעשוי לזכות אותך בנכות זמנית בשיעור של 100% למשך 4 חודשים. לפעמים ניתן להאריך תקופה זו. ההחלטה אם להכיר בך כנכה נזקק תינתן על ידי וועדת רשות הכוללת פקיד תביעות, עובד שיקום ורופא. 

 

ככל שהוועדה לא קובעת דרגת נכות שאינה עולה בקנה אחד עם פגיעתך ולאחר שהתייעצת עם עורך-דין האם כדאי לערער או אם לאו, ניתן להגיש תוך 30 יום מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית, ערר על החלטת הוועדה הרפואית. הערר יתברר מול וועדת ערר באופן דומה לוועדה הרפואית. יש לשים לב כי וועדת הערר יכולה אף להפחית משיעור הנכות שקבעה הוועדה הרפואית. אם החלטת וועדת הערר אף היא לא עולה בקנה אחד עם פגיעתך, ניתן להגיש תביעה על דרך ערעור בבית הדין האזורי לעבודה הקרוב למושב המל"ל, אך ערעור זה יעסוק רק בסוגיות משפטיות ולא בסוגיות רפואיות. את התביעה יש להגיש תוך 12 חודשים מיום שקבלת לידך את החלטת וועדת הערר. על החלטתו של בית הדין האזורי, ניתן  לערער בפני בית הדין הארצי בירושלים. 

 

4. גמלה מיוחדת או מענק מיוחד

ככל ששיעור נכותך הצמיתה הינה 75% ומעלה, או לחילופין אם שיעור נכותך הצמיתה הינה בין 65% עד 74%, ועקב הנכות יש לך קשיי הליכה, אזי נוסף על מענק / קצבת הנכות, ישנה אפשרות לבדוק זכאותך למענק לסידורים חד פעמיים עבור התאמת תנאי מגורים, סיוע ברכישת אביזרי עזר ולסיוע ברכישת רכב לפתרון קשיי הניידות שלך ו/או לבדוק זכאותך לקצבה חודשית מיוחדת לכיסוי הוצאות מיוחדות, ולסיוע בטיפול אישי.

אל תביעה למענק מיוחד או לקצבה מיוחדת יש לצרף תוכניות מפורטות לשימוש במענק או בקצבה ואת כל האישורים המתאימים.

 

5. שיקום מקצועי

המל"ל עוזר בבחירת מסלול לימודים והעסקה, מקום שאינך יכול להמשיך לעבוד בעבודתך הקודמת. 

הקריטריונים להקמת הזכאות לשיקום מקצועי הם:

(א) נקבעה לך נכות צמיתה בשיעור 10% ומעלה. יש לציין כי אם עדיין לא נקבע לך שיעור נכות, אך יש להראות כי לדעת רופא המל"ל ככל הנראה תשאר לך נכות צמיתה בשיעור 10% ומעלה. זאת ועוד, אם שיעור הנכות הצמיתה שלך היא פחותה מ- 10%, יש להראות כי לדעת רופא המל"ל המשך העבודה עלול לסכן את בריאותך או את בטיחותך, או שאתה סובל ממחלת מקצוע. 

(ב) עקב הליקויים שלך אינך מסוגל לעבוד בעבודתך הקודמת או בעבודה מתאימה אחרת, או שאתה זקוק להכשרה מקצועית מיוחדת כדי שתהיה מסוגל לחזור לעבודתך הקודמת.

(ג) לדעת פקיד השיקום אתה מתאים לשיקום מקצועי, מסוגל לשתף פעולה בתהליך השיקום המקצועי ולהשתלב כעובד רגיל בשוק העבודה הפתוח.

הסיוע במסלול השיקום המקצועי מעניק אף: דמי שיקום, שכר לימוד, ציוד לימודי, מכשירי לימוד ושיעורי עזר, הוצאות  נסיעה ולינה, שירותי תמיכה והנגשה וכן מקדמת שיקום.

את הבקשה לשיקום מקצועי יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום שנקבע לך שיעור הנכות הצמיתה.

 

6. גמלאות תלויים בנפגעי עבודה

לגמלת תלויים (קצבה / מענק) זכאים, בתנאים מסוימים, בני משפחתו של המנוח, ללא קשר אם היה שכיר או עצמאי, אשר נפטר כתוצאה מתאונת בעבודה, וכן מי שהתנדב ונפטר עקב פעולת התנדבותו. "בני המשפחה" - הינם לצורך העניין: אלמן / אלמנה, וכן ילדיו של המנוח, ובתנאים מסוימים - הוריו, אחיו, סבו / סבתו, שהמנוח היה מפרנסם.

גמלאות התלויים מורכבים מהרכיבים הבאים:

א. קצבת תלויים

     שיעור קצבת התלויים הוא יחסי להכנסתו של המנוח לפני פטירתו, ומחושב באחוזים מקצבת הנכות מעבודה המשולמת לבעל דרגת נכות צמיתה בשיעור 100%. שיעורי קצבת התלויים נעה בין 40% לבין 100%, תלוי במספר התלויים, גילם, האם ישנם ילדים וכו'. קצבת התלויים משולמת ב-28 בכל חודש, בעד אותו החודש.

יש לשים לב כי הזכות לקצבת תלויים אינה עוברת בירושה ואינה ניתנת להעברה, לערבות או לעיקול.

ב. מענק תלויים

     אלמן / אלמנה שילדיהם בגרו, תפקע זכותם להמשיך ולקבל קצבת תלויים חודשית, וישולם להם מענק חד פעמי בשיעור של 36 קצבאות. יחד עם זאת, ככל שהאלמן / אלמנה אינם יכולים לכלכל עצמם, או אם הכנסתם אינה עולה על סך  4,569 ש"ח, אזי קצבתם תמשיך להיות משולמת בעבורם. 

ג. מענק נישואין

     אלמן / אלמנה שחזרו ונישאו, תפקע זכותם להמשיך לקבל קצבה חודשית, וישולם להם מענק בשני שיעורים: (1) לאחר יום הנישואין מחדש - בסכום השווה לקצבת התלויים ששולמה להם בחודש נישואיהם מחדש (למעט התוספת עבור ילדיהם), כפול 18. (2) בתום שנתיים מיום הנישואין מחדש - בסכום השווה לקצבת התלויים כפי שהייתה משולמת להם לולא נישאו מחדש, בעד החודש האחרון של אותן שנתיים, כפול 18. הילדים ימשיכו לקבל קצבה, למרות הנישואין.

     אלמנה שחזרה ונישאה תהיה זכאית להמשיך לקבל קצבת תלויים חודשית, אם היא עונה על התנאים האלה: (א) הכנסת בן זוגה אינה עולה על 4,569 ש"ח. (ב) בן זוגה אינו מסוגל לכלכל את עצמו, או שהיה בן 60 שנה ומעלה ביום נישואיהם.

     אלמן / אלמנה שהיו זכאים למענק חד פעמי כשנישאו בשנית, והתגרשו (או החלו בהליכי גירושין) או התאלמנו שוב בתוך 10 שנים מנישואיהם (בשנית) - תשולם להם קצבה חודשית מהיום שבו חדלו להיות נשואים. המענק ששולם להם או שיעורו הראשון יופחת מסכום הקצבה המגיעה להם, אלא אם כן הם זכאים לקצבת תלויים גם מכוח פטירתו של בן הזוג מנישואיהם האחרונים

ד. שיקום מקצועי לאלמן המקבל קצבת תלויים

     אלמן / אלמנה שהוכרו על ידי ענף שארים או תלויים, זכאים לשיקום תעסוקתי והכשרה מקצועית באמצעות אגף השיקום במוסד לביטוח לאומי במידה ועומדים בתנאים הבאים: (1) הם חסרי מקצוע או אינם יכולים להתפרנס במקצועם כדי מחיה. (2) הם זקוקים להסבה מקצועית עקב ההתאלמנות. (3) הם זכאים להכשרה מקצועית לפי חיקוק אחר. (4) לדעת פקיד השיקום הם מתאימים להכשרה מקצועית בשים לב לרמת השכלתם, מצב בריאותם, ולכושרם הגופני.

בתקופת ההכשרה המקצועית המל"ל ישלם גם עבור דמי מחיה, שכר לימוד, ציוד לימודי, מכשירי לימוד, שיעורי עזר, הוצאות לינה ונסיעה, שירותי תמיכה והנגשה וכן מקדמת שיקום.

ה. דמי מחייה ליתומים

      ישולמו עבור כל ילד שעיקר זמנו מוקדש ללימודים על יסודיים, או להכשרה מקצועית, וזאת על פי מבחן הכנסות של ההורה.

ו. מענק פטירה

   אם נפטר מקבל קצבת תלויים / נכה בגיל זקנה, או אם נפטר מקבל קצבת נכות מעבודה בעל דרגת נכות צמיתה של 50% ומעלה, ישולם לבן-זוגו ואם אין בן זוג לילדו מענק חד פעמי בגובה שכר חודשי ממוצע במשק (כ- 8,000 ש"ח) 

ז. מענק בר מצווה

    מענק בר מצווה משולם לילדה בהגיעה לגיל 12 שנים ולילד בהגיעו לגיל 13 שנים. שיעור המענק שווה ל- 2/3 מן השכר הממוצע במשק (כ-5,400 ש"ח)

ח. השלמת הכנסה

     ככל שתקבל קצבת תלויים חודשית, וככל שהכנסתך והכנסת זוגתך  נמוכות, הנך זכאי להגיש תביעה להשלמת הכנסה.

 

 

מהן שאר זכויותיך הנותרות מחברת הביטוח?

המל"ל אינו מפצה בעבור מלוא הנזק. על כן, יש להגיש לחברת הביטוח מכתב דרישה לתשלום יתרת הפיצויים.

א. כאב וסבל - חברת הביטוח אחראית לפצותך עבור מלוא ראש נזק זה.

ב. הפסדי השתכרות לעבר - המל"ל אחראי לפצותך עבור 75% מהפסדי השכר, ואילו את יתרת 25% יש לדרוש מחברת הביטוח.

ג.  הפסדי השתכרות לעתיד - המל"ל אחראי לפצותך עבור רכיב נזק זה, אולם לא תמיד הוא עושה זאת באופן מלא, על כן ככל שהמל"ל לא מפצה בגין מלוא רכיב נזק זה, יש לדרוש את מלוא הפיצוי מחברת הביטוח בקיזוז התשלום בפועל בגין ראש נזק זה שנתקבל מהמל"ל.  דוג': סטודנטית בנאנו-טכנולוגיה, עובדת כמלצרית ומשתכרת שכר זעום של 3,000 ש"ח בחודש. הוועדה הרפואית של המל"ל קבעה 10% נכות אורתופדית צמיתה. במקרה כזה, המל"ל ישלם סכום זעום של כמה מאות ש"ח בלבד עבור ראש נזק זה. המל"ל לא לוקח בחשבון כי לאחר סיום לימודיה הסטודנטית צפויה להשתכר עשרות אלפי ש"ח ואם המל"ל היה מחשב על פי סכום זה סכום הפיצוי בגין רכיב נזק זה היה גבוהה בהרבה ממה שנתקבל בפועל. ברם, המל"ל אינו לוקח נתון זה בחשבון. על כן, פונים אל חברת הביטוח וזו תידרש להשלים את החסר. 

ד. עזרת צד שלישי לעבר ולעתיד - כעיקרון המל"ל מפצה בגין ראש נזק זה, אולם לרוב באופן מצומצם במיוחד ואינו לוקח בחשבון כי לפעמים יש צורך בעזרתו של צד שלישי העוזר לך בחיי היומיום, על כן את עלות עזרתו של צד שלישי שהוצאת ו/או שאתה צפוי להוציא בעתיד יש לבקש מחברת הביטוח.

ה. הפסדי פנסיה ותנאים סוציאליים - ככל שקיימים, יש לדרוש מחברת הביטוח. 

 

 

 

 

© 2010 כל הזכויות שמורות לאריה שילאנסקי, עו"ד 

 

הצהרה: למען הסר ספק, המידע בדף זה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מכותב תוכן הדף כל אחריות.

עודכן ב: 18/05/2011