אזרח ישראלי שנפצע, נפגע או חלה באופן אשר פוגע ביכולתו להשתכר, זכאי לפנות למוסד לביטוח לאומי ולהגיש תביעה להכרה בפגיעה ולקביעת אחוזי הנכות. ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי תקבע את שיעור הפגיעה בתפקודו של הנפגע והפגיעה ביכולתו להשתכר. בהתאם לשיעור הנכות הרפואית מכוח החלטת הוועדה הרפואית, כך ייקבע האם הוא זכאי לקצבה או גמלה, ובאיזה שיעור.


כדי שהביטוח הלאומי יכיר באחוזי הנכות ויקבע מהו שיעור הנכות, יש להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות כללית, להכרה בנכות מעבודה או לקבלת קצבת שירותים מיוחדים, ולצרף לטופס התביעה את חוות הדעת הרפואיות והתיעוד הרפואי הרלוונטי לתביעה. לאחר מכן, יזומן התובע לוועדה הרפואית, שם יוכל להעלות את טענותיו ויעבור בדיקה רפואית.


כיצד קובעת הוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי את אחוזי הנכות?


במסגרת הפנייה אל הוועדה הרפואית של הביטוח הרפואי, התובע ייבדק על ידי רופא מומחה או מספר רופאים מומחים בהתאם למצב הרפואי אשר דיווח עליו בפנייתו. הרופאים יקבעו מהם הליקויים, המומים הרפואיים או המחלות של התובע, ומהם אחוזי הנכות בגינם.


קביעת אחוזי הנכות מתבצעת על בסיס תקנות הביטוח הלאומי, אשר מפרטות במסגרת ספר המבחנים מהו שיעור הנכות עבור כל ליקוי וליקוי. הספר מפרט את הליקויים בהתאם למערכות הגוף שבהן הליקויים מופיעים, וכולל עשרה פרקים.


ישנם אנשים רבים אשר למרבה הצער סובלים ממספר ליקויים או בעיות רפואיות. במקרה כזה ייקבע אחוז נכות נפרד עבור כל ליקוי, ויתבצע חישוב משוקלל ומצטבר לצורך קביעת שיעור הנכות הכללי.


במקרים שבהם התובע איבד את יכולתו לעבוד בעקבות המחלות או הליקויים הרפואיים שמהם הוא סובל, תיקבע לו דרגת אי כושר במסגרת קביעת אחוזי הנכות. זכויותיו בביטוח הלאומי לקבלת כספים והטבות, נקבעות על בסיס אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר לעבוד שנקבעו לו על ידי הוועדה הרפואית.


כיצד שיעור הנכות משפיע על הזכאות לקבלת פיצויים, מענקים, קצבאות וגמלאות מהמוסד לביטוח לאומי?


חשוב לדעת שלא בכל מקרה שבו נקבעים אחוזי נכות בביטוח הלאומי, קיימת זכאות לקבלת מענק, גמלה או קצבה. כאשר מוגשת תביעה לקבת קצבת נכות כללית, לא כל אחוזי הנכות מובאים בחשבון ובאים לידי ביטוי בחישוב הנכות המשוקלל, אלא רק כאשר מדובר בליקויים אשר פוגעים בכושר העבודה של התובע. כלומר, נזקים שאינם גורמים לפגיעה בכושר העבודה לא יובאו בחשבון לצורך קביעת דרגת אי הכושר.


מלבד זאת חשוב לדעת כי הבדיקה בוועדה הרפואית וקביעת אחוזי הנכות היא רק השלב הראשון בתהליך, כאשר קביעת הזכאות לקבלת הקצבה מתבצעת לאחר מכן. כדי לבדוק את הזכאות לקצבה בשל אי כושר לעבוד, תחילה יש לעבור את תנאי הסף הראשוני: קביעת נכות רפואית משוקללת בשיעור 60% לכל הפחות, או נכות רפואית משוקללת בשיעור 40% במקרה שנקבעו 25% לכל הפחות עבור אחד מהליקויים.


כמו כן, במקרה שמדובר בתביעה לקבלת קצבת נכות כללית אשר מוגשת על ידי עקרת בית, עליה לעמוד בתנאי סף של נכות בשיעור 50% לכל הפחות.


רק במקרים המתאימים, תיבדק דרגת אי הכושר לעבוד, אשר תכריע האם התובע זכאי לקבל קצבת נכות. קביעה של מעל 50% אי כושר השתכרות בלבד מזכה בקצבת נכות כללית. רק מעל 75% אי כושר השתכרות מזכה בקבלת קצבת נכות מלאה.


האם אחוזי הנכות תלויים בגילו או במקצועו של מגיש התביעה?


באופן עקרוני, אחוזי הנכות יכולים להיקבע על שיעור של 60%, שיעור של 65%, שיעור של 74% או שיעור של 100%, אולם בכל מקרה הם לא קבועים ועשויים להשתנות בהתאם למידת הנזק או ההחמרה במצב, וכן על פי חישוב הפגיעה העתידית בשכרו של הנפגע, בגילו ובתחום עיסוקו. מלבד זאת, הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי אף רשאית להקטין את שיעור הנכות או להגדיל אותו, וזאת על פי החוק, התקנות והמבחנים שנקבעו בעניין.


שיעור הנכות יקבע את סכום הקצבה, כאשר חשוב לזכור כי עלולים להיקבע אחוזי נכות רפואית בשיעור ניכר, אולם מבלי שתהיה פגיעה בכושר העבודה - לא תהיה זכאות לקבלת קצבת הנכות.


כיצד מתבצעת הבדיקה בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי?


הבדיקה בוועדה הרפואית תתבצע על ידי רופא עם התמחות ספציפית או על ידי מספר רופאים מומחים. דוח הוועדה יירשם על ידי מזכיר הישיבה. ייתכן שהרופאים ימליצו על בדיקות נוספות, ובעקבות זאת יוזמן התובע לוועדות רפואיות נוספות.


בסופה של הבדיקה תועבר חוות הדעת הרפואית לרופא מוסמך, והוא יקבע מהם אחוזי הנכות המשוקללים עבור כל הליקויים והמחלות על פי רמת חומרתם.


עוד לפני הבדיקה יידרש התובע לפרט את מלוא המחלות והליקויים שבגינם הוא מבקש לקבל קצבת נכות, לרבות דיווחים על קשיים בעבודה או על הזדקקות לסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות מסוימות כגון לבוש או אכילה.


מהן זכויות התובע במסגרת בדיקת הוועדה הרפואית?


במסגרת ההופעה בפני הוועדה הרפואית, ניתן להגיע עם מלווה או מתרגם, וכן בליווי עורך דין מייצג. לאחר רישום התלונות והטענות לגבי הליקויים והמחלות, התובע יידרש לחתום על טופס הסכמה לבדיקתו על ידי רופא מטעם הוועדה.


הבדיקה הגופנית תתבצע בהתאם להחלטתו של הרופא, ובמהלכה זכאי התובע לנוכחות מלווה. המסקנות הרפואיות יירשמו לאחר עזיבת התובע וקביעת אחוזי הנכות תתבצע כאמור בהתאם לספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.


קביעת אחוזי נכות וקבלת קצבת נכות חודשית: כיצד נקבעת הזכאות?


באופן עקרוני, סכום גמלת הנכות ייקבע בהתאם לאחוזי הנכות ועל פי טבלת הביטוח הלאומי. חישוב גובה הקצבה יתבצע על פי 75% מגובה המשכורת החודשית הממוצעת של התובע לפני פגיעתו, כפול שיעור הנכות שנקבע לו על ידי הוועדה הרפואית. קצבת הנכות שמקבלים מהמוסד לביטוח לאומי אינה חייבת במס הכנסה.


כאשר מדובר בנכות צמיתה, קצבת הנכות תשולם באופן חודשי למשך כל החיים. בגיל פרישה יוכל לבחור מקבל הקצבה האם להמשיך ולקבל את גמלת הנכות או לקבל במקומה קצבת זקנה. כאשר בוחרים בקצבת הזקנה, ניתן לקבל מענק חד פעמי בשווי של מספר קצבאות נכות.


איך ניתן לערער על אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית?


ניתן לערער על שיעור הנכות הרפואית או על דרגת אי כושר בפני ועדה רפואית לעררים, במקרה של קביעת אחוזי נכות של פחות מ-80%, או קביעת דרגת אי כושר של פחות מ-74%. את הערר יש להגיש בתוך פרק זמן של 60 יום ממועד קבלת ההחלטה על אחוזי הנכות.

 

בסמכותה של הוועדה הרפואית לעררים להפחית או להגדיל את שיעור הנכות שנקבע על ידי הרופא המוסמך, או להשאיר את החלטתו על כנה.


מי שמעוניין לערער על החלטת הוועדה הרפואית לעררים, יכול לעשות זאת באמצעות הגשת ערעור בפני בית הדין לעבודה, וזאת בתוך פרק זמן של 60 ימים מהמועד שבו התקבלה החלטת הוועדה.

 

יש לך שאלה?

פורום אחוזי נכות


ניתן אף לערער על דרגת אי הכושר בפני ועדה מיוחדת לעררים, אשר מוסמכת לשנות את ההחלטה הקודמת שניתנה על ידי פקיד התביעות. על החלטת הוועדה לעררים ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה.


כדאי להתייעץ עם עורך דין אשר עוסק בתחום מיצוי הזכויות הרפואיות, כדי להגיע מוכנים לוועדה הרפואית ולוודא שמלוא הזכויות ממומשות באופן הטוב ביותר.