כל אדם שמבוטח בביטוח לאומי אשר הגיע לגיל פרישה וזקוק לסיוע בפעולות יומיומיות או להשגחה בביתו, רשאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם למידת תלותו בזולת ולגובה הכנסותיו.

 

קיימים חמישה תנאים לקבלת גמלת סיעוד: האחד, המבוטח צריך להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. השני, המבוטח מתגורר בבית או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, ולא במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית. השלישי, המבוטח לא מקבל קצבת שירותים מיוחדים או גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה. הרביעי, המבוטח זקוק לסיוע בפעולות יומיומיות או להשגחה בבית למען בטיחותו, והחמישי, המבוטח עומד במבחן הכנסות.

 

את התביעה יכול להגיש המבוטח עצמו, או אדם המייצג אותו כמו בן משפחה, אפוטרופוס או עובד סוציאלי. כדי להגיש את התביעה יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולצרף תדפיס מידע רפואי מקופת החולים, סיכום אשפוז בבית חולים אם המבוטח היה מאושפז בשלושה החודשים האחרונים שקדמו להגשת התביעה, אישורים לגבי ההכנסות של המבוטח ובן זוגו, ואבחון מגריאטר או מפסיכוגריאטר למי שסובל מירידה קוגניטיבית.

 

את טופס תביעה בצירוף המסמכים הרלוונטיים יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים. אם המבוטח עומד בתנאים הבסיסיים לקבלת גמלה, בתוך שבועיים מיום הגשת התביעה יגיע מעריך מטעם ביטוח לאומי לביתו כדי לערוך בדיקת תלות.


מה כוללת בדיקת תלות בבית?

 

במסגרת בדיקת תלות נבחנות על ידי איש מקצוע, שיכול להיות אחות או פיזיותרפיסט, פעולות יומיומיות, לרבות: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, וניתן ניקוד בהתאם ליכולת הביצוע שלהן. המבוטח נדרש לפרט מתי וכיצד הוא קם מהמיטה, איך הוא ישן בלילה, כיצד הוא מגיע אל השירותים, כיצד הוא מסתדר בעריכת קניות ובהכנת אוכל, כיצד הוא מתלבש, מהן בעיותיו התפקודיות וממה הן נובעות.

 

במקרה שהמבוטח מקבל עזרה יומיומית, עליו לפרט מי עוזר לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אדם זה איננו. במידת הצורך המבוטח יתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו, כגון: לבישת בגדים עליונים וגרביים, ישיבה והתרוממות מהאסלה, הליכה לחדר האמבטיה, שטיפת פנים וידיים, חימום מזון במטבח והגשתו לשולחן.

 

ובנוסף נבחן הצורך של המבוטח בהשגחה של אדם אחר, באמצעות בחינת מידת הבנתו, התמצאותו במרחב, יכולתו לזהות קרובים וכדומה. קשישים בני 90 ומעלה יכולים לעבור בדיקה של רופא גריאטר טרם הגשת התביעה, במקום לעבור את מבחן התלות בבית.

 

בתום הביקור, המעריך מעביר לביטוח לאומי את תוצאות הבדיקה, ופקיד התביעות עורך סיכום וקובע אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד. הגמלה משולמת בהתאם למידת תלותו של המבוטח בזולת או דרגת ההשגחה שהוא זקוק לה.


יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי

 

ההחלטה נשלחת בדואר אל ביתו של המבוטח בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך. במקרה שהתביעה אושרה יבקרו בביתו עובד סוציאלי או אחות מטעם קופת חולים, כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים לו, וועדה מקומית תקבע בהתאם להמלצותיהם אילו שירותים יינתנו לו במסגרת גמלת סיעוד.