בית משפט השלום בהרצליה חייב את חברת הביטוח כלל בתשלום פוליסת ביטוח ופיצויים בגין עוגמת נפש לאחר שסירבה להעניק תגמולים לקשיש סיעודי כבן 93 בטענה כי אינו עומד בקריטריונים לקבלת כספי הפוליסה. בית המשפט נזף בהתנהלות החברה בעניין וטען כי פעלה כלפי הקשיש, שנפטר במהלך ההליך המשפטי, בחוסר תום לב.


לאחר כעשרים שנה בהן שילם התובע הקשיש עבור פוליסת ביטוח סיעודי בחברת כלל, הצטרך התובע בגילו המופלג לעזרה סיעודית. בעוד בני משפחתו מסייעים לו בפעולות פשוטות ביותר כגון רחצה, לבוש ועוד, הגיש הקשיש בתמימותו תביעה לקבלת דמי סיעוד מהחברה.


אולם, בניגוד לציפיותיו, הוא נתקל בסירוב מחברת הביטוח, זאת לאחר שרופאה מומחית מטעמה קבעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הסף לקבלת הפוליסה, וכן אינו עונה על ההגדרה של "תשישות נפש". המבוטח, שהיה כבן 93 בעת הבקשה, פנה בעקבות הסירוב לבית המשפט בבקשה לחייב את החברה לשלם לו את התגמולים המגיעים לו לפי חוק.


בתביעתו, טען כי לאחר הידרדרות קשה במצבו הבריאותי, הוא נזקק לסיוע סיעודי מסביב לשעון, כאשר הוא אינו מסוגל לבצע פעולות פשוטות כגון קימה ושכיבה, רחצה, אכילה עצמאית ואף אינו מסוגל ללכת או לשלוט על הסוגרים. פעולות אלו, הינם פעולות המצוינות בפוליסת הביטוח, כאשר במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהן הוא יוגדר כסיעודי. לטענתו, הוא לא היה מסוגל לבצע ולו פעולה אחת מתוך השש.


לתמיכה בטענותיו, הביא התובע חוות דעת רפואית אשר קבעה כי המבוטח אכן זקוק לעזרה סיעודית וכי חלה ירידה משמעותית בתפקודו עד הגיעו למצב סיעודי מלא ואי יכולת לבצע ולו את הפעולה הפשוטה ביותר.


מנגד, עמדה חברת הביטוח על סירובה, וטענה כי המבוטח יכול היה לבצע למעלה משלוש הפעולות המוגדרות בפוליסה כאשר נבדק בעת הבקשה על ידי מומחה מטעמה. כמו כן, הגישה אף היא חוות דעת מומחה אשר טען כי המבוטח הצליח לבצע פעולות של קימה ושכיבה ללא עזרה, הצליח להלביש את פלג גופו העליון וכן להתרחץ באופן עצמאי אולם גם כאן רק בפלג גופו העליון.


בית המשפט: חוות הדעת של חברת הביטוח מקוממת ומתחכמת 


בית המשפט לא קיבל את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם הנתבעת, והביע תמיהה על כך שמשתמע מדבריו שמא די לו למבוטח לרחוץ רק את פלג גופו העליון. עוד קבע השופט כי החלטתו של המומחה בדבר עצמאותו לכאורה של הקשיש מקוממת, כאשר הוא קובע בחוות דעתו כי הוא מסוגל לבצע "חצאי פעולות" וזקוק לסיוע בפעולות רבות, כגון רחצה, לבוש אכילה ועוד. כך למשל, טען כי המבוטח זקוק להשגחה בעת הכניסה והיציאה מהאמבטיה, אך ציין כי הוא בהחלט "מסוגל" להתרחץ באופן עצמאי, או כי הוא מסוגל אמנם להתלבש לבדו אך רק בפלג גופו העליון.


גם העובדה כי המנוח כמעט ונפל מספר פעמים בזמן הבדיקה עקב חוסר יציבות, לא הזיזה את המומחה מעמדתו כי הוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת גמלה סיעודית.


לאחר שמיעת טענות ועדויות הצדדים, קבע השופט כי אין ספק שהמבוטח, שנפטר כארבעה חודשים לאחר תחילת ההליך המשפטי, עמד בכל התנאים לקבלת הפוליסה, ונחשב לחולה סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסת הביטוח.

 

יש לך שאלה?

פורום ביטוח חיים
פורום תביעת ביטוח


לפי כל אלה, קבע השופט כי בסירובה גרמה חברת הביטוח עוגמת נפש רבה למנוח טרם פטירתו, וכי עליה לשלם את הפוליסה במלואה ליורשיו בצירוף פיצוי עבור עוגמת הנפש בסך עשרת אלפים שקלים.


לבסוף, חייב השופט את חברת כלל בתשלום התגמולים בסך 68 אלף שקלים בצירוף ריבית כפולה, וכן בתשלום פרמיות הביטוח שנגבו מהמנוח, ובשכר הטרחה של הרופא המומחה מטעם התביעה. ובסך כולל של כ-80 אלף שקלים.

 

ת"א 14387-08-13