בית משפט העליון החליט אתמול (יום ד') להפוך את החלטת בית משפט המחוזי שדחה ערעור כנגד חברת הביטוח הפניקס בגין פיצוי עבור השתלת כליה שנעשתה בחו"ל. העליון החליט לקבל את בקשת רשות הערעור ואף לדון בו, כאשר לבסוף הגיע להחלטה כי המערער זכאי לפיצוי.
בשנת 2005, בוטח המערער, בן 23, בביטוח בריאות אצל חברת הפניקס בפוליסה מסוג "בריאות בצוות". פוליסה זו כוללת פרק בעניין פיצוי או שיפוי במקרים של השתלת איברים בחו"ל.
חברת הביטוח: הפיצוי יינתן, אם בכלל, רק לאחר ההשתלה ועם השיבה לארץ
בפברואר 2008, הזדקק המערער להשתלת כליה בעקבות מחלה. מיד לאחר האבחנה, פנה אביו לחברת הביטוח והחל בקידום הליך של השתלה בחו"ל. בתחילה, סוכם בין הצדדים כי ההליך יתבצע בפיליפינים, וחברת הביטוח אף מימנה את שהותם שם באופן חלקי, בזמן שהמתינו להשתלה.
אולם, כחודש לאחר הגעתם, הידרדר מצבו של המערער עד שהיתה סכנה ממשית לחייו. לאור השינוי במצבו, טסו השניים לתורכיה שם עבר המערער בדיקות מקדימות להשתלה. באותו הזמן, שלח אבי המערער דוא"ל לחברת הביטוח בו הוא מציין כי הוא בוחר במסלול הפיצוי של הפוליסה. למחרת השיבה החברה במייל חוזר לאב, כי הפיצוי יינתן רק עם שובם לארץ לאחר ההשתלה, וגם אז רק תחת אישור שההשתלה בוצעה כחוק.
חברת הביטוח התכוונה במכתבה לחוק ההשתלות הישראלי החדש, הקובע כי השתלה תתבצע רק מתורם מת בלבד, וזאת על מנת למנוע סחר באיברים.
למחרת ההתכתבות, עבר המערער השתלת כליה בהצלחה, במרפאה בקוסובו. כאשר חזרו לארץ, שילמה חברת הביטוח למערער גמלה לפי הפוליסה, אך דחתה את בקשתו לקבל שיפוי, קרי החזר, בעבור התשלום ששילם על ההשתלה. גם את בקשתו לפיצוי בגין ההשתלה, דחתה חברת הביטוח, כאשר היא מנמקת את ההחלטה בכך כי ההשתלה כפי שבוצעה לא עמדה בקריטריונים של חוק השתלת איברים שנכנס לתוקף שלושה חודשים טרם ההשתלה.
המערער: ההשתלה בוצעה מטעמים אלטרואיסטים
מנגד, טען המערער כי ההשתלה בוצעה אמנם מתורם חי, אך ללא תמורה וממניעים אלטרואיסטים וטהורים. הוא אף תמך טענותיו בהחלטה של ועדת האתיקה של בית החולים בה בוצעה ההשתלה, ובמכתב מהרופא שביצע אותה בפועל. אולם, למרות כל אלה, לא שוכנעה חברת הביטוח ועמדה על סירובה.
לאור כל זאת, הגיש המערער תביעה לבית המשפט המחוזי בבקשה לחייב את חברת הביטוח בתשלום. בתביעתו, טען המערער כי נאמר לו לפני ההשתלה כי הוא יוכל להפעיל את הפוליסה, בין אם בשיפוי ובין אם בפיצוי, ללא כל הודעה מראש וחזר על טענתו כי ההשתלה נעשתה כחוק וממניעים הומניטריים. כמו כן, טען המערער בתביעתו כי החוק החדש למעשה נכנס לתוקף לאחר רכישת הפוליסה, ועל כן אין להחיל אותו עליו באופן רטרואקטיבי.
בנוסף, טען כלפי חברת הביטוח כי לא גילתה לו ששינוי החוק עלול להשפיע על פוליסת הביטוח וכי חלה עליה חובת ההוכחה להוכיח שאכן ההשתלה נעשתה שלא כחוק, ושהיתה כרוכה בסחר באיברים.
מנגד, טענה חברת הביטוח כי ברור הדבר כי מדובר בסחר איברים, וכי הכליה לא נתרמה ממניעים אלטרואיסטים שכן הגיע מאדם זר לחלוטין, במדינה זרה ואף המערער לא יכול היה להצביע על המניע לאלטרואיזם הנטען ועל זהותו של התורם. לפיהם, חובת ההוכחה חלה על המבקש ולא עלה בידו להוכיח כי ההשתלה בוצעה כחוק. המכתבים אותם הציג, לא סיפקו כלל את החברה, ולטענתם מדובר בהליך מפוקפק, כאשר לאורך כל הדרך, נקט אב המערער בפעולות תמוהות שמזמנות שאילת שאלות נוקבות בנוגע לכשרות ההליך.
לבסוף, טענה חברת הביטוח כי למעשה ידיה כבולות, והיא אינה יכולה לפצות או לשפות את המבוטח עבור הליך שעלול לסבך אותה בפלילים.
בית המשפט: החוק החדש יחול רטרואקטיבית במקרה זה
בבואו לדון בפסק הדין, הזכיר נשיא בית המשפט בתחילת דבריו כי אין זה נהוג להתערב בעובדות שנקבעו על ידי הערכאה הקודמת, ועל כן לא ידון בית המשפט בעובדות המקרה אלא בשאלה על מי מוטלת חובת ההוכחה.
לאחר דיון מעמיק בנושא החוק להשתלת איברים, קבע השופט כמה עובדות לפני מתן פסק הדין. ראשית, התייחס השופט לטענת המבקש לגבי ההחלה הרטרואקטיבית של החוק החדש, וקבע כי הוא דוחה טענה זו. בנימוקיו הזכיר את מהות החוק שנועדה למנוע סחר באיברים, וקבע כי לא ניתן להתעלם ממנו מאחר והוא הושתת על פי תפיסה מוסרית וערכית שאמורה להיות תקפה גם על מקרים קודמים.
לאחר מכן, פנה השופט ודחה גם את תביעת המבקש בגין שיפוי בטענה כי בקשתו הוגשה לפני חקיקת החוק. השופט דחה את התביעה מתוך הנחה שההשתלה נעשתה שלא בהתאם לחוק, או שלא בהתאם לתקנות הציבור. ובין כה וכה אין סיבה לשפותו.
שופט העליון: נוצר מצב אבסורדי של הפסד לא הגיוני של המבוטח
יחד עם זאת, מצא השופט כי לאחר דחיית רוב תביעותיו, נוצר מצב לא הגיוני בו המבוטח נותר ללא דבר ובמצב גרוע יותר מאשר היה בו לו היה חותם על הפוליסה לאחר החלת החוק. דבר זה הוא בלתי אפשרי, לשיטת השופט, והוגדר על ידו כמצב אבסורדי.
לאחר בחינת הפוליסה החדשה, מצא השופט כי לפי החוק החדש, די לו למבוטח שימציא אישור מטעם המרכז הלאומי להשתלות שיאשר את צורכו בהשתלה על מנת לקבל פיצוי מלא. כמו כן, זכאי המבוטח לפיצוי ולגמלה לאחר ההשתלה ובלבד שיוכיח את מצבו הרפואי ושאכן עבר השתלה.
לפיכך, משנתגלה כי המבוטח עומד בקריטריונים הללו, ולמרות הסברה כי קרוב לוודאי עבר המערער השתלה שלא כחוק, עדיין הינו זכאי לפיצויים על פי הפוליסה עבור הצורך בהשתלה (שהוכח) ועבור ביצוע ההשתלה (שהוכחה גם היא).
נשיא העליון, סיכם את דבריו כשהוא פונה אל חברת הביטוח ודוחה את חששותיה בנוגע להליך פלילי שיכול לקום נגדה, שכן אין היא משפה אותו בעבור השתלה שנעשתה שלא כדין, אלא מפצה אותו בסכום חד פעמי על הצורך בהשתלה, ועל מצבו הרפואי שלאחריה.
יש לך שאלה?
פורום תביעת ביטוח
פורום ביטוח חיים
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
לאור כל זאת, קיבל בית המשפט העליון פה אחד את הערעור, וקבע כי חברת הביטוח "פניקס" תפצה את המערער בסכום של 215 אלף שקלים וכן תשלם לו הוצאות משפט על שלושת הערכאות בסך 75 אלף שקלים.
