דחיית תביעת סיעוד: איך ניתן לערער על ההחלטה?

אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח פרטיות, אשר אמורות לכסות מקרים של מצבים סיעודיים. אמנם גם המוסד לביטוח לאומי משלם קצבת סיעוד לאנשים שהפכו סיעודיים, אך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אצל אחת מחברות הביטוח נועדה להשלים את התשלומים הללו.

באופן עקרוני, גמלת הסיעוד משולמת לאחר בדיקת יכולותיו של התובע על ידי נציג של חברת הביטוח - רופא או עובד סוציאלי. התביעה אמורה להתקבל כאשר מתברר שהתובע אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יומיומיות אשר מוגדרות ברשימה סגורה ומכונות פעולות ADL - וזאת במקרים שבהם מדובר באי יכולת לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות ברשימה.

הבדיקה המבוצעת על ידי חברת הביטוח הפרטית היא למעשה אותה בדיקה שמבוצעת בביטוח הלאומי לקביעת מצב סיעודי. לא פעם מדובר בהחלטות מורכבות שאינן חד משמעיות, כאשר הפעולות שנבדקות הן היכולת לאכול, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לקום לבד מישיבה לעמידה, להתנייד ולהתקלח.

ישנם מקרים שבהם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם עקב מחלת נפש אשר עלולה להעמיד את החולה בה בסכנה, ועל כן הוא נזקק להשגחה מתמדת ונחשב לסיעודי.

אילו עילות יכולות להוביל לדחיית תביעת הסיעוד?

מעבר למקרים שבהם תביעת הסיעוד נדחית עקב החלטת הנציג מטעם חברת הביטוח לגבי יכולותיו של התובע לביצוע הפעולות היומיומיות, ישנן סיבות נוספות שבגינן חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה, ולא תמיד מדובר בדחיית תביעה אשר מתבצעת כדין.

למשל, לא פעם התביעה נדחית בשל מצב רפואי קודם. כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון כי מצב רפואי כזה או אחר שהתובע לקה בו עוד לפני שרכש את פוליסת הביטוח הוא זה שגרם למצבו הרפואי כעת, ולכן הוא אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.

כאשר עולה טענה כזו מצד חברת הביטוח, חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר בטענה לא לגיטימית. למעשה, ככל שהמצב הסיעודי לא נגרם כתוצאה מתאונה, מצבו הרפואי של התובע הלך והידרדר עם השנים עד שהגיע למצב הנוכחי. אף אדם לא רוכש פוליסת ביטוח סיעודי עוד בימי ילדותו, ולכן פעמים רבות, לדחיית תביעת הסיעוד בטענת מצב רפואי אין בסיס משפטי או חוקי.

כמו כן חשוב לדעת כי חוק חוזה ביטוח אינו מאפשר לחברת הביטוח להעלות טענה של מצב רפואי קודם, וזאת במקרים שבהם חלפו יותר משלוש שנים מתאריך רכישת פוליסת הביטוח הסיעודי ועד מועד פרוץ מקרה הביטוח.

לעתים העילה לדחיית תביעת הסיעוד על ידי חברת הביטוח היא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי בכוונה או במרמה ובזדון, במטרה להיות מכוסה בפוליסת הביטוח שלא כדין. הסתרת מצב רפואי מהווה עילה לדחיית התביעה מכוח חוק חוזה ביטוח.

עם זאת, במקרה כזה חברת הביטוח מחויבת להוכיח את הסתרת המידע הרפואי על ידי המבוטח. זאת בין היתר באמצעות הצהרת הבריאות שחתם עליה בעת רכישת הביטוח, כגון הצגת השאלון הרפואי שמילא המבוטח לצורך רכישת הפוליסה, ויתורו על הסודיות הרפואית אשר מאפשר את בדיקת התיק הרפואי שלו על ידי חברת הביטוח, דברי סוכן הביטוח ועוד.

כיצד ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח?

במקרים מסוימים שבהם נדחית תביעת הסיעוד ללא עילה לגיטימית, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת חברת הביטוח בבית המשפט. אך לפני שמגישים את התביעה, חשוב לוודא עם עורך דין הבקיא בתחום הביטוח מהם סיכויי התביעה ומהן העלויות הצפויות.

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי

אולם עוד לפני כן, כבר במועד שבו רוכשים את הביטוח, חשוב לברר היטב על מה חותמים ומה ממלאים בהצהרת הבריאות. זאת כדי למנוע מראש אפשרות לדחיית תביעת הביטוח על ידי החברה. כבר בשלב שבו חותמים על הפוליסה, כדאי לקבל ייעוץ משפטי כדי להימנע מראש מטעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה בבוא היום.