פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה באה להבטיח כיסוי ביטוחי והגנה כלכלית במקרים שבהם אדם נפצע בתאונה או חלה במחלה קשה, וכתוצאה מכך אינו יכול עוד להמשיך ולעבוד, אם בצורה חלקית או מלאה. כך אפשר להבטיח שהשכר החודשי לא ייפגע גם אם היכולת לעבוד ולהתפרנס תיפגע.


חברות הביטוח הפרטיות מציעות סוגים שונים של פוליסות אובדן כושר עבודה, אולם חשוב לדעת כי משרד הבריאות מפקח על הפוליסות ומוודא שהן עומדות במספר קריטריונים בסיסיים. מלבד זאת, לנפגעים שאיבדו את יכולתם להמשיך ולהשתכר ישנן זכויות בביטוח הלאומי, והם זכאים לקבל גמלה חודשית קבועה במקרים של תאונות עבודה, מחלות מקצוע, וכן נזקי גוף שונים עקב מחלה או תאונה אשר גורמים לאובדן כושר העבודה, בין שבאופן זמני או באופן קבוע.


כיצד נקבעים הפיצויים החודשיים שניתן לקבל במסגרת פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה?


פגיעה שגורמת לאובדן היכולת לעבוד עלולה לפגוע לא רק בפרנסתו של הנפגע עצמו, אלא בהכנסות של כל משק הבית וכל בני המשפחה. במקרה כזה יש משנה חשיבות להגיש תביעה לקבלת פיצויים מחברת הביטוח. למרבית העובדים בישראל יש פוליסות ביטוח המכסות גם מקרים של אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוחים שונים מוטעם העבודה, אם בפנסיה ואם בביטוח מנהלים, וחשוב לוודא היכן בדיוק מבוטחים ומהם תנאי הפוליסה.


אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו כושר היכולת לעבוד נפגע בשיעור של לפחות 75%, כאשר בפוליסות מסוימות מדובר על אובדן יכולת עבודה באופן כללי, ובפוליסות אחרות מדובר על אובדן כושר עבודה בתחום עיסוקו של הנפגע, גם אם הוא יכול להמשיך ולעבוד בתחומים אחרים.


אם התביעה לתגמולים תתקבל על ידי חברת הביטוח, גובה הפיצויים ייקבע על פי חישוב של 75% מהמשכורת הממוצעת של הנפגע בשנה שבה נפגע ואיבד את יכולתו להשתכר מעבודה.


איך אפשר לערער על החלטת חברת הביטוח במקרה של דחיית התביעה לאובדן כושר עבודה?


לעתים, גם אם יכולת ההשתכרות נפגעה באופן שאמור לזכות את הנפגע בתגמולים מחברת הביטוח, היא מחליטה לדחות את התביעה. פעמים רבות התביעה נדחית בעילה של אי עמידה בהגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה, מאחר שהנפגע יכול לעסוק בעיסוק אחר.


לעתים חברת הביטוח טוענת שחלה התיישנות על התביעה בשל פרק הזמן שחלף מאז הפגיעה. טענה נפוצה נוספת היא כי הנפגע לא גילה על מצבו הרפואי הקודם בעת רכישת הפוליסה, ומדובר על אי גילוי מהותי. נוסף על כך, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בנימוק של החרגה בפוליסה אשר אינה מכסה את מקרה הפגיעה, או בטענה שהנפגע יכול להשתקם וללמוד לעסוק בתחום אחר.

 

יש לך שאלה?

פורום אובדן כושר עבודה


מכל מקום, לא תמיד דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח היא סוף פסוק, ופעמים רבות נפגעים שפנו ללשכת המפקח על הביטוח במשרד הבריאות או הגישו תביעה בבתי המשפט כנגד חברת הביטוח, קיבלו בסופו של דבר את הפיצויים המגיעים להם. במקרה של תביעה משפטית בבית המשפט, חשוב לברר מהם בדיוק תנאי הפוליסה ומהן זכויותיו של הנפגע לפיצויים. כדאי לקבל ייעוץ מעורך דין העוסק בדיני הנזיקין והביטוח כדי לוודא האם תביעה תוכל לזכות את הנפגע בתגמולים למרות החלטתה של חברת הביטוח.