חולה סיעודי הוא אדם אשר מצבו הבריאותי אינו מאפשר לו לבצע בכוחות עצמו אפילו את הפעולות היומיומיות הקטנות והבסיסיות ביותר, אם בשל גיל מתקדם, מחלה קשה או פציעה חמורה בתאונה. מצבו הסיעודי של החולה מצריך עזרה מסביב לשעון. על כן במקרים כאלה מגישים תביעת סיעוד לפי פוליסת ביטוח פרטית או פוליסת ביטוח מטעם קופת החולים, ובד בבד פונים למוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבת סיעוד.


עם זאת, במקרים רבים נדחות תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. בכל מקרה של אי הסכמה להשתתף בעלויות הטיפול הסיעודי, ניתן לערער על ההחלטה בבית המשפט.


כיצד מגישים תביעה סיעודית ואיך מערערים על דחיית תביעה?


כדי להגדיר האם מצבו של החולה אשר הגיש את התביעה לתגמולים אכן סיעודי, הן הביטוח הלאומי והן חברות הביטוח הפרטיות בוחנים את מצבו בהתאם למבחן ADL. מבחן זה בודק את יכולתו של החולה לבצע בעצמו מספר פעולות יומיומיות בסיסיות: להתקלח לבד, להתלבש באופן עצמאי, לשתות ולאכול, לעבור ממצב שכיבה לישיבה ועמידה ולשלוט על הסוגרים.


הגוף שאליו נשלחה תביעת הסיעוד בודק את אופן יכולתו של התובע לבצע פעולות אלו באמצעות אנשי מקצוע העוסקים בתחום הסיעוד. כמו כן, חשוב לדעת שפוליסות הביטוח השונות בחברות הפרטיות יכולות לכלול תנאים וסעיפים שונים לתשלומי קצבה למבוטחים שהפכו לסיעודיים.


כדי לקבל קצבה מהביטוח הלאומי, התובע צריך להתגורר בביתו ולהזדקק לסיוע רב או השגחה צמודה בביצוע הפעולות היומיומיות, כאשר הכנסותיו אינן גבוהות מהתקרה שנקבעה בתקנות הביטוח הלאומי והוא אינו מקבל במקביל כל קצבה מיוחדת.


אם המוסד לביטוח לאומי החליט לדחות את התביעה, אם בשל אי עמידה במבחן ה- ADLאו מסיבה אחרת, ניתן לערער על ההחלטה בתוך פרק זמן של שנה באמצעות פנייה לבית הדין לעבודה.


כאשר מדובר בפוליסת ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית, חברת הביטוח אמורה לקבל את התביעה בהתאם לתנאים שנקבעו בפוליסה לקביעת מצב סיעודי, למשל בעקבות שבץ או דום לב. אם חברת הביטוח דוחה את התביעה לתגמולים, ניתן לערער על החלטתה בבית משפט השלום או בבית המשפט המחוזי, תלוי בגובה הסכום.


קשיש הפך סיעודי אחרי אירוע מוחי, מדוע חברת הביטוח לא הסכימה לשלם לו תגמולים?


לאחרונה נדון עניינו של קשיש אשר מתקרב לגיל 100 בבית המשפט לתביעות קטנות בבאר שבע, אחרי שחברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגיש בנו.


מצבו הרפואי התדרדר לאחר שלקה באירוע מוחי, ובנו דרש החזר הוצאות מחברת הביטוח בהתאם לפוליסה בסכום של כ-25 אלף שקלים, בשל הסיוע שנדרש אביו לביצוע הפעולות היומיומיות, כגון הוצאות עבור טיפול סיעודי, בדיקות, טיפולים, מכשיר שמיעה, חיתולים ועוד.


במהלך הדיון הזכיר השופט כי פוליסת הביטוח שנרכשה נועדה לתמוך בקשיש אם ייקלע למצב שבו הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו את הפעולות היומיומיות, לרבות כיסוי הוצאות ממשיות אשר הוצאו לצורך הטיפול וההשגחה.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת סיעוד | ביטוח סיעודי


על כן קיבל השופט את מרבית התביעה, וחייב את חברת הביטוח לכסות את ההוצאות עבור העסקת המטפלת הסיעודית, הבדיקות הרפואיות הנדרשות, הטיפולים והחיתולים. עם זאת, השופט התנה את התשלום בהצגת קבלות, וכן הבהיר שמדובר רק בהוצאות שכבר הוצאו בפועל ולא בהוצאות עתידיות שאולי יידרשו בעתיד.


ת"ק 17753-10-16