מדריך נבוכים: הרפורמה בפוליסות סיעוד של קופות החולים

ממש לאחרונה, ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.
יצוין, כי על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית וגם במשך תקופת הזכאות לקבלת הגמלה.

הלכה למעשה, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד, היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח אשר היא זו המנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.

מדובר בהמשך תהליך רפורמה של אגף שוק ההון במשרד האוצר, המפקחת על הביטוח, אשר מטרתו להביא לביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט הפוליסות של קופות החולים, וכן לקבוע תנאים אחידים לפוליסות סיעוד במסגרת הביטוחים הפרטיים ובמסגרת קופות החולים.

מדריך זה עוסק בשינוי המוצע בהחלת פוליסה אחידה במסגרת הביטוח הקבוצתי בקופות החולים.

להלן עיקרי טיוטת התקנות בנוגע לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים:

מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח?

אחד משני המקרים הבאים או שניהם יחדיו, יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:

מקרה ראשון: תשישות נפש

המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

מקרה שני: חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות

המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:

לקום ולשכב: כאן נבדקת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה למצב של ישיבה וכן לקום מכיסא פעולות אלו כוללות קימה מכיסא גלגלים או ממיטה;

לבישה עצמאית: האם המבוטח מסוגל באופן עצמאי ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג שהוא, ובכלל זה- האם הוא מסוגל לחבר או להרכיב בכוחות עצמו חגורה רפואית או גפה מלאכותית;

רחיצה: האם המבוטח מסוגל להתרחץ במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, והאם הוא מסוגל לבצע כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה ממנה.

הזנה: במקרה זה נבדקת יכולת המבוטח להזין את עצמו בכל דרך מקובלת, וזאת לאחר שמזונו הוכן לו על ידי אחר והוגש לו. כמו כן, הבדיקה כוללת את יכולתו של המבוטח לשתות באמצעות קש;

שליטה בסוגרים: האם המבוטח שולט בפעולת המעיים שלו או במתן השתן? ככל שהמבוטח מסתייע בשימוש קבוע בקטטר, סטומה או חיתולים הוא ייחשב כמי שאינו שולט בסוגרים;

יכולת ניידות המבוטח: האם המבוטח נע בחופשיות ובעצמאות ממקום למקום? במידה והוא מבצע את הפעולה באמצעות קביים, הליכון, מקל הליכה או אביזר טכני, מוטורי או אחר, באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, ייחשב המבוטח כמי שלא נפגעה יכולת ניידותו. אולם, מבוטח אשר מרותק למיטתו או אף לכסא גלגלים, כאשר הוא אינו מסוגל להניעו באופן עצמאי, הוא ייחשב כמי שיכולת ניידותו פגומה;

מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח?

תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים. יצוין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.

מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי?

סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?

מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

מהם החריגים לכיסוי הביטוחי?

פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:

1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;

2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;

3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;

4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, התשס"ד-2004;

5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;

6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;

7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף?

על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.