במקרה של פגיעה או מחלה, אשר הביאו לירידה קיצונית בהכנסות האדם, יש לבחון את כל המקורות אשר מהם יוכל הנפגע לקבל סעד כספי, מכח הדין ו/או מכח פנסיה ו/או פוליסה בחברת ביטוח.
מקורות אשר יפנה אליהן נפגע לברר את זכויותיו יהיו בדרך כלל אלו: ביטוח לאומי- נכות כללית או נכות נפגעי עבודה, פנסיה- תקציבית או צוברת, ביטוח – ביטוח מנהלים או ביטוח פרטי.
להבהרת התמונה במקצת, אתייחס בראשונה דווקא למקור שהוא ביטוח בחברות ביטוח.
אקדים ואומר כי חברות ביטוח הינן מוסדות לכוונת רווח, וככאלה תשלום תביעות בהכרח גורם לירידה ברווחיותן. לכן יש פעמים כי תגובת חברת הביטוח כלפי מבוטח אשר הגיש תביעה לקבלת פיצויים מכוח פוליסות חיים ו/או בריאות, הינה קשיחה ובלתי מתפשרת.
רבים מהמבוטחים אשר פונים לחברת ביטוח אחר תאונה או מחלה במטרה לקבל את תגמולי הביטוח מכח סעיף נכות מתאונה ו/או פיצוי חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה נדחים על סף, ובמקרה הטוב מאושר להם סכום חלקי בלבד בבחינת "אין הקומץ משביע את הארי".
לעניין זה אמליץ מספר כללי מפתח של עשה ואל תעשה בעת פניה לחברת ביטוח בתביעה:
1. במקרה של אובדן כושר עבודה שיכול ויתמשך מעל ל 3 חודשים, יש לפנות לא יאוחר מחודשיים לאחר מקרה הביטוח לחברה. איחור בזמן משאיר פתח בידי חברת הביטוח לצמצם את הזכות או לבטלה ובמרבית המקרים ללא כל צדקה.
2. להצטייד בתיעוד רפואי מתאים. אישורי מחלה ממושכים מרופא משפחה יזכו על פי רוב בביטול מצד חברת הביטוח, מה שאין כך כאשר אישורים אלו ניתנים על ידי רופא מומחה בתחום הבעיה הרפואית.
3. במקרים קשים יותר יש להצטייד בחוות דעת נוספת של רופא תעסוקתי.
4. במקרה של דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח או הקטנת הסכום שמגיע (צמצום הזכות), אין לקבל זאת כהלכה למשה מסיני ויש לפנות לעורך דין המומחה התחום על מנת שיאשר את החלטת חברת הביטוח, ויבקר אותה.
5. יש להיזהר מליפול במוקשים אשר חברות ביטוח טומנות לתובע .לדוגמא: לא בכל המקרים בהם תבקש חברת הביטוח להפנות את התובע לרופא מטעמה יש להיעתר לכך. מניסיוני, ברוב הגדול של מקרים, דעתו של הרופא חברת הביטוח תהיה סובייקטיבית וקיצונית וכמעט תמיד תחלוק על מסמכים רפואיים אחרים שניתנו באופן אובייקטיבי וסופו של דבר יכשיל רופא חברת הביטוח את התביעה ויעניק גושפנקא לחברת הביטוח לסרב לשלם.
6. במקרים רבים כאשר אדם איבד את כושרו לעבוד ולעסוק בעיסוקיו הספציפי, תשלח אותו חברת הביטוח להיות שומר בבית ספר או בקניון או בעוד כל מיני תפקידים "מעניינים" כיד הדמיון הטובה עליה. אין להיכנע לדרישה זו במקביל לבחינת תנאי הפוליסה בעיקר הגדרת " אי כושר עבודה" כנספח.
7. יש לשים לב לכך כי כיסוי אובדן כושר עבודה מקנה זכות לקבלת תגמולי ביטוח גם במקרה של אובדן כושר חלקי. תנאי לכך הוא קיום אובדן כושר מלא של לפחות יום אחד בלבד ולא יותר. במקרה של רכישת כיסוי ביטוחי מורחב אין צורך באובדן כושר מלא גם של יום אחד, והזכות מוקנית כבר מהיום הראשון (לאחר תקופת המתנה).
8. כל מקרה תביעה של אובדן כושר עבודה כרוך במילוי "טופס תביעה". טופס כזה מכיל שאלות רבות מכוונים שונים על מקרה התאונה ופרטים נוספים. רצוי למלא טופס זה עם גורם מקצועי וזאת על מנת לא להיכשל בפליטת קולמוס אשר תקשה על התביעה.
9. גם לאחר שחברת הביטוח תאשר כבר את התביעה, בדרך כלל ייעשו נסיונות מצידה לבחון את התובע מעת לעת האם עדיין הוא זכאי לתגמולים. במקרה כזה תדרוש חברת הביטוח המצאת בדיקות שונות, אישורים שונים ואף בדיקות אצל רופאיה. רצוי להיענות לדרישות אלה רק לאחר היוועצות עם גורם משפטי מוסמך, כאמור לעיל.
עודכן ב: 12/02/2012
.jpg)
.JPG)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
