ועדה רפואית ביטוח לאומי – עורכי דין ומימוש זכויות

מאת: עו"ד אורי דלאל

ביטוח לאומי – אחוזי נכות

הועדות הרפואיות קובעות את אחוזי הנכות של הנפגע לפי רשימת המבחנים הרפואיים שבתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה מופיע אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי.

במידה ולנבדק כמה מחלות או ליקויים, והרופא קבע אחוזים לכל מחלה בנפרד, אחוז הנכות הכולל ייקבע על פי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות הרפואיים (ולא חיבור של הסכומים שלהם).

לאחוזי הנכות הרפואית ישנה משמעות שונה בהתאם לתביעה המוגשת לביטוח לאומי.

כך לדוגמא בתביעות לקצבת נכות כללית הועדה הרפואית קובעת את הנכות הרפואית של הנפגע, כשלעניין זה אין משמעות לסיבה לנכות או הפגיעה או המחלה וכל בעיה רפואית עשויה לזכות בנכות רפואית בהתאם למבחנים הקבועים בתקנות. רק במידה והנפגע יעבור את הסף הנכות הרפואית הנדרש הוא יופנה לועדה לבחינת אובדןכושר השתכרותו, כאשר דרגת כושר ההשתכרות היא זו שקובעת את גובה הקצבה לה יהיה זכאי הנפגע.

לעומת זאת, בתביעות לנפגעי עבודה זכויות הנפגע מבוססות על אחוזי הנכות הרפואית שייקבעו, כאשר על הועדה הרפואית לקבוע בנוסף לנכותו הרפואית של הנפגע גם את הקשר הסיבתי בין הפגיעה לבין התאונה. להבדיל מקצבת נכות כללית רק נכות הקשורה לתאונה תזכה את הנפגע בנכות רפואית ובזכויות מתאימות.

מי יושב בועדה רפואית בביטוח לאומי ?

בועדות הרפואיות מטעם ביטוח לאומי יושב רופא מומחה בתחום הפגיעה הרלוואנטית. הרופא אינו עובד של המוסד לביטוח לאומי. בנוסף לרופא יושב בועדה הרפואית גם מזכיר הועדה הרפואית שהינו עובד ביטוח לאומי ובסמכותו לזמן את הרופאים בהתאם להתמחותם המקצועית.  במקרה שבו נגרמה פגיעה במספר תחומי רפואה יופנה הנפגע לייעוצם של פוסקים רפואיים נוספים מטעם הביטוח הלאומי.

כיצד מתנהלת ועדה רפואית בביטוח לאומי ?

הועדה הרפואית מעיינת בחומר הרפואי שמציג בפניהם הנפגע, בדיקות, צילומים וכו'. הועדה רשאית לפנות למוסדות רפואיים ולבקש לעיין בתיקים רפואיים רלוואנטיים של הנפגע. הרופא או הרופאים בועדה הרפואית בודקים את הנפגע, שומעים את תלונותיו ומגבלותיו (כאשר פקיד המוסד רושם את תלונות הנפגע כמו גם ממצאי בדיקות הרפואים על גבי פרוטוקול), ובהסתמך על הבדיקה הקלינית והחומר הרפואי קובעת הוועדה הרפואית את אחוזי הנכות הרפואית של הנפגע. לועדה הרפואית אף יש סמכות להפנות את הנפגע לבצע בדיקות משלימות לצורך השלמת החלטתה בדבר אחוז הנכות הרפואית.

האם אני יכול להיות מיוצג על ידי עורך דין בועדה רפואית של ביטוח לאומי ?

עורך דין יכול לייצג נפגע בועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי. הנפגע חייב להיות נוכח כמובן בועדה (שהרי עליו להיבד), אולם לעורך דין מותר לטעון בפני הועדה להציג בפניה את החומר הרפואי והטיעונים, תלונות הנפגע ועוד. זאת להבדיל מכל אותם מרכזים למימוש זכויות אשר קמו בשנים האחרונות אשר להם אסור לייצג נפגעים ולטעון בפני ועדות רפואיות.

האם ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית ?

ניתן לערער על ועדה רפואית ראשונה במועדים הנקובים בחוק, כאשר בעקבות כך מתכנסת ועדה רפואית לעררים לדון בערעור אשר הגיש הנפגע. גם למוסד לביטוח לאומי יש זכות לערער על החלטת הועדה הרופואית מדרג ראשון.

מהי ועדה רפואית לעררים ?

בועדה רפואית לעררים  יושב מזכיר הועדה הרפואית וכן שלושה רופאים לרוב. לא כל הרופאים חייבים להיות בתחום הפגיעה הרלוואנטי, אך חייב להיות לפחות רופא אחד בתחום הפגיעה (כך לדוגמא ייתכן שבועדה לקביעת אחוזי נכות בגין פגיעה אורטופדית ישבו אורטופד, נוירולוג ורופא אף אוזן גרון וכו'). גם בפני הועדה הרפואית לעררים ככל שיש מספר פגימות במספר תחומים, ייתכן שהנפגע יופנה לייעוץ אצל פוסקים רפואיים רלוואנטיים נוספים (מעבר לרופאים אשר יושבים בועדה לעררים), אשר על סמך חוות דעתם תסכם הועדה לעררים את החלטתה.

חברי הועדה הרפואית לעררים מעיינים בנימוקי הערעור ובמסמכים הרפואיים המוצגים בפניהם (לרבות מסמכים חדשים) בודקים מחדש את התובע.  וועדה רפואית לעררים בסמכותה להגדיל את אחוזי הנכות וכןלהפחית את אחוזי הנכות בין שנתבקשה ובין שלא נתבקשה.

האם יש טעם בערעור על הועדה הרפואית ?

ככל שיש עילה (ואין מדובר בפגיעה קלה שאינה מותיר הנכות) בהחלט מומלץ לערער על הועדה הרפואית מדרג ראשון שכן כאמור לעיל לועדה הרפואית לערערים הסמכות לבחון מחדש את הנפגע והחומר הרפואי שמוצג בפניה, ומסקנותיה בהחלט יכולות להיות שונות מהועדה הרפואית מהדרג ראשון כפי שקורה במקרים רבים.

עוד חשוב לציין כי במידה והנפגע ערער על החלטת הועדה הרפואית (במטרה להגדיל את אחוזי הנכות) והועדה לעררים שוקלת להפחית את אחוזי הנכות, עליה להתריע על כך בפני הנפגע, ובמקרה כזה הנפגע רשאי לפי שיקול דעתו לשוך את הערעור שהגיש, ואחוזי הנכות שנקבעו על ידי הועדה הרפואית הראשונה יוותרו בעינם.

האם צריך או כדאי להיות מיוצג על ידי עורך דין בועדה רפואית לעררים  ?

מבחינה פורמאלית ברור שנפגע רשאי לייצג את עצמו. מניסיוני במקרים רבים ייצוג על ידי עורך דין משפר בהרבה את סיכוייו של הנפגע לממש את זכויותיו הרפואיות, וזאת מכיוון שנדרשת ידיעה הן משפטית והן רפואית.

נדרשת ההבנה בהצגת המסמכים הרלוואנטים לפגיעה וה"ראיות" הרפואיות שיתמכו בתלונות. נדרשת הידיעה בהעלאת הטיעונים הנכונים המזכים בנכות רפואית הכרת ספר המבחנים הקבוע בתקנות לקביעת אחוזי נכות רפואית. כך למשל הנפגעים מתמקדים לעיתים בתלונות שכלל אינם מזכות אותם בנכות בעוד שתלונות אחרות שהן החשובות יותר לא זוכות להתייחסות מספיקה. הדברים נכונים מקל וחומר שעה שהועדות מטעם הביטוח הלאומי לרוב לא יצאו מגדרם בכדי לקבוע אחוזי נכות– ומה שלא ייטען בפניהם לא יזכה להתייחסות מיוזמת חברי הועדה.

עורך דין בעל ניסיון בביטוח לאומי יידע להפנות את הנפגע לבדיקות מתאימות או למומחים וחוות דעת רפואיות באופן אשר יוכל להגדיל את סיכויו של הנפגע.

נפגעים רבים אף נוטים להיכנס ללחץ בשעת הועדה , כך ש"הופעתם" בועדה למרבה הצער אינה משקפת את הפגימות שנגרמו להם וגורמת לגריעה מהזכויות המגיעות להם.

האם ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית לעררים ?

ניתן לערער על החלטת ועדה רפואית לעררים באמצעות הגשת תביעה לבית הדין האזורי בשאלות משפטיות בלבד. לא ניתן לערער על נושאים רפואיים. גם כאן, רשאי הנפגע לייצג את צמו, אך כמובן שיש יתרון עצום בייצוג על ידי עורך דין שכן נדרשת הבנה מעמיקה של המטרייה המשפטית.

עורך דין ביטוח לאומי או גופים או מרכזים למימוש זכויות ?

כפי שצוין לעיל, מעבר לנפגע עצמו, רק לעורך דין מותר לטעון בפני ועדות רפואיות . לפיכך, כאשר פונים לכל אותם מרכזים למימוש זכויות,  צריך לדעת כי הם אינם רשאים לטעון בפני ועדות רפואיות כשם שעורכי דין רשאים. מרכז למימוש זכויות אף אינו רשאי לבצע שום פעולה משפטית המיוחדת ומותרת עפ"י חוק רק לעורכי דין כגון: הגשת תביעות לבית הדין, ייצוג בפני בית הדין ועוד.

עו"ד אורי דלאל מעניק ייצוג מלא בתביעות המוגשת למוסד לביטוח לאומי הן בפן הבירוקרטי פרוצדוראלי של הגשת הטפסים המתאימים, הן בפן הרפואי באיסוף החומר הרפואי הפניית הנפגע לבדיקות המתאימות וחוות הדעת בהתאם לצורך והן בפן המשפטי. הייצוג כולל ליווי הלקוח מתחילת הטיפול בתיק ועד הופעה וייצוג בפני הועדות הרפואית והעלאת טיעונים בשם הלקוח, לרבות הגשת ערעורים ותביעות לבית הדין וייצוג בכל הערכאות לרבות בבית הדין הארצי לעבודה.