תביעות ביטוח סיעודי

1. רבים מאיתנו רכשו ביטוח מסוג סיעוד, הן דרך קופות החולים והן באופן פרטי דרך חברת הביטוח. הביטוח נרכש להיה ויקרה ושלא נדע, נדרש לפוליסה מסוג זה. הפוליסה מבטיחה כי במקרה ומצבנו יעמוד בקריטריונים של חולה סיעודי, היינו כאשר לא נוכל לבצע 2 מתוך שש הפעולות הבאות :

א. לקום ולשכב.

ב. להתרחץ ולהתגלח.

ג. להתלבש ולהתפשט.

ד. לאכול ולשתות.

ה. לשלוט על סוגרים.

ו. ללכת (מרותק לכסא גלגלים או למיטה).

תחוייב חברת הביטוח לשלם סכום חודשי (כפי האמור בפוליסה), סכום התלוי במספר החסרים התפקודיים ובמקום שהותו של הנפגע הסיעודי (בבית או במוסד סיעודי) וזאת למשך 36 עד 60 חודשים, תלוי בפוליסה.

2. ואכן ביום קרות הארוע חברות הביטוח מערימות קשיים ואינן מוכנות לשאת בחלק מהתשלום לו התחייבו ואף במלואו, מטענות שונות. הטענה העיקרית עליה נסמכת חברת הביטוח הינה מצב רפואי קודם.

3. טענה זו של חברות הביטוח מקוממת בלשון המעטה. לרוב אדם מגיע למצב סיעודי בהיותו קשיש ומכאן ברור כי בגיל כזה יכולות להיות לו מחלות לרוב. לכן לא יכול להיווצר מצב כי רק ביום קרות הארוע מבקשת חברת הביטוח את תיקו הרפואי של הנפגע הסיעודי. איפה הייתם עד היום? מדוע לא ביקשתם את תיק הרפואי במהלך השנים הרבות בהן הוא משלם פרמיה?. לו היו חברות הביטוח נוהגות כך ומוציאות תיקים רפואיים, כי אז אם היה מתברר כי מצבו הרפואי של הנפגע אינו מאפשר מתן פיצוי במקרה הארוע, או אז היתה הפוליסה מופסקת לאלתר, ולא היו משתלמות פרמיות חינם. התנהגות כזו של חברת הביטוח נעדרת תום לב - כך נפסק לא אחת.

4. לכן במקרה בו חברת הביטוח דוחה אתכם בטענות על מצב רפואי קודם, יש להיוועץ בעורך דין, המומחה בתחום.

5. גם במקרה בו חברת הביטוח דוחה את התביעה מהטעם שהנפגע לא נחשב לסיעודי היינו, אינו עונה על 2 מתוך 6 הקריטריונים כמצויין, גם אז יש לפנות לעו"ד המתמחה בתחום שיפנה אתכם לעריכת חוות דעת חיתומית ו/או רפואית מתאימה.

6. על תקבלו את דחיית תביעתכם כגזרה שאין לערער עליה. חשוב להיוועץ בעורך דין, ולעמוד על זכויותיכם.