ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן על עובדים אשר בשל נסיבות בריאותיות אינם יכולים להתפרנס כתמול שלשום. ביטוח זה אמור להוות קרש הצלה לעובדים הפורשים מחמת מצבם הבריאותי. עם זאת, המונח "אובדן כושר עבודה" איננו מונח של שחור ולבן. פעמים רבות, ניטשת מחלוקת של ממש בין חברת הביטוח למבוטח, וזאת בנוגע לשאלה האם מדובר באמת באובדן כושר עבודה בשיעור משמעותי, אם לאו. להלן דוגמא למקרה כאמור.

 

יש לכם שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום תאונת עבודה
פורום מחלת מקצוע
פורום אובדן כושר עבודה
פורום דיני נזיקין ונזקי גוף


המבוטח טען כי בשנת 2001 הוא החל לסבול מבעיות לב אשר החריפו עם השנים. לדבריו, בסופו של דבר, בשל ההחמרה במצב הרפואי, הוא עבר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. במקביל לבעיות הלב, המבוטח נפגע בשנת 2007 בתאונת דרכים אשר הותירה אותו עם נכות בשיעור 10% בגין עמוד שדרה צווארי ו-10% בגין עמוד שדרה מותני. התובע טען כי מאז הניתוח להחלפת המסתם, אשר אותו הוא עבר במאי 2010, הוא הפך למוגבל ביותר. המבוטח תיאר כי הוא סובל מהזעת יתר, תחושות חנק מרובות, הירדמות ידיים ורגליים וקוצר נשימה. למעשה, המבוטח טען כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה משום שכל פעולה קטנה מעייפת אותו.


המבוטח צירף לתביעתו חוות דעת רפואית מטעם רופאה תעסקותית אשר סקרה את מצבו הרפואי לרבות את התפתחות מחלותיו ובעיותיו האורטופדיות הכוללות. הרופאה התעסוקתית קבעה בחוות דעתה כי מדובר באדם אשר איבד 75% מכושר עבודתו. הודגש כי בשל השכלתו הנמוכה ותפקודו המוגבל, סביר להניח שהוא איננו מסוגל להשתלב בשוק העבודה בעבודה משתלמת.


המבוטח צירף גם חוות דעת של מומחה מחלות לב אשר ציין כי פעילותו הגופנית של האחרון מוגבלת מחמת סיכון מוגבר לדימום בשל טיפול של נוגד קרישה לאחר הניתוח. המומחה למחלות הלב גרס כי פעילות גופנית או פעילות עם כלי עבודה עלולה לגרום למבוטח לפציעות ודימום ניכר. במשך שנים, המבוטח עבד בתור רתך. מדובר בעבודה פיסית אשר דורשת טיפוס על סולמות, הרמת משאות, נשיאת צינורות כבדי משקל, חשיפה לחבטות ומכות וכדומה. כאמור, המבוטח מטופל בנוגד קרישה והוא זקוק באופן קבוע לניטור בדיקות דם מסוג INR אשר מגביל את תפקודו וחושף אותו לסיכון מוגבר של דימום. גם מומחה מחלות הלב העריך כי אובדן כושר העבודה במקרה דנן עומד על 75%.


חברת הביטוח מתנגדת לתביעה


חברת הביטוח טענה כי דין התביעה להידחות. נטען כי פוליסת הביטוח איננה מכסה "החלפת מסתם" וזאת משום שניתוח לב בפוליסה הוגדר באופן הבא - ניתוח מעקף חסימה בעורק כלילי (לא כולל פעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה, ולא כולל צנתורים). נטען כי ניתוח החלפת מסתם איננו ניתוח מעקפים אלא "ניתוח לב אחר" המוחרג בפוליסה.


חברת הביטוח הוסיפה כי היא אישרה את תביעתו של המבוטח בנוגע לפוליסות אחרות, שילמה לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה זמני, ושיחררה אותו מתשלום פרמיות למשך כשבעה חודשים. כמו כן, חברת הביטוח הוסיפה כי במקום להמציא לה מסמכים, המבוטח הגיש את התביעה דנן (וזאת בחוסר תום לב, לטענתה).


באשר לפיצוי המבוקש בגין אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח טענה כי התובע המשיך לעבוד במקצועו והוא לא איבד 75% מכושר עבודתו. יתרה מכך, חברת הביטוח טענה כי המבוטח היה יכול להמשיך לעבוד ב"מקצוע סביר אחר אשר מתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו". חברת הביטוח הציגה - כמובן - חוות דעת רפואיות מטעמה התומכות בטענותיה.


בית המשפט - ברור שמדובר באובדן כושר עבודה


בית המשפט בחן את הסוגיה וקבע כי אין ספק שהמבוטח איבד את כושר פרנסתו. חברת הביטוח ניסתה לטעון כי התובע היה קבלן עצמאי אשר העסיק עובדים במסגרת התנהלותו מול הלקוחות. עם זאת, התברר שלא כך היו הדברים. למעשה, התובע היה קבלן קטן, אדם לא מתוחכם עם תשע שנות לימוד, אשר היה מקבל עבודה ומבצע אותה בהתאם לדרישות הלקוח.


במקרים בהם התובע עמד מול עבודה גדולה, הוא נעזר בפועלים נוספים אשר מרביתם היו קרובי משפחתו. חברת הביטוח ניסתה למעשה לטעון כי אמנם התובע איננו יכול לעבוד באופן פיסי, אך הוא יכול "לנהל ולפקח על עובדים". עם זאת, בית המשפט דחה את הטענה הנ"ל.
לסיכום, נקבע כי התובע לא היה יכול "לנהל עסק ריתוך" בשל מגבלותיו הפיסיות הקשות. אי לכך, בית המשפט קבע כי התובע הפסיק לעבוד במאי 2010, מאז ניתוח החלפת המסתם, והוא איבד את כושר עבודתו בשיעור של למעלה מ-75%.