בל (חי') 22727-10-11‏ ‏

 

העמידה מול וועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי יכולה בהחלט "לחרוץ גורלות" מבחינת מימוש זכויות רפואיות. קביעתה של הוועדה, אשר בוחנת את מצבו הרפואי של המבוטח, תהיה הברומטר העיקרי בעת קביעת זכאותו לגמלאות וקצבאות שונות. פעמים רבות, מבוטחים מגיעים לוועדה כאשר הם מצוידים בחוות דעת רפואית מטעמם.

 

יש לכם שאלה?

פורום אחוזי נכות
פורום תאונת עבודה
פורום ועדה רפואית
פורום ביטוח לאומי

 

מעמדה של חוות הדעת הרפואית אשר מוגשת על ידי הנפגע לוועדה הוגדר בפסיקה באופן הבא. הוועדה הרפואית אמנם איננה חייבת לקבל את מסקנות חוות הדעת הנ"ל, אך היא מחויבת להתייחס אליה בצורה מנומקת ועניינית. דהיינו, דחייה על הסף של חוות הדעת הרפואית, מבלי לפרט מדוע, עולה כדי פגם אשר מצדיק לעיתים ערעור על החלטת הוועדה לבית הדין לעבודה.


בפסיקה נקבע - בין השאר - כי למען הסדר הטוב, וועדת רפואית צריכה לנתח את חוות הדעת המונחת על שולחנה ולהצביע מה נחשב בעיניה כטעות ומהן ההסתייגויות אשר מנעו ממנה לקבל את המסמך. מבוטחים אשר אינם משלימים עם התייחסותה של הוועדה הרפואית לחוות הדעת מטעמם יכולים כאמור לפנות לבית הדין לעבודה. בית הדין לעבודה איננו מוסמך אמנם לעסוק בשאלות רפואיות, אך הוא יכול לבחון את דרך התייחסותה של הוועדה לחוות הדעת מבחינה משפטית. משמע, בית הדין הינו בר סמכות לבחון האם הוועדה התעלמה מההוראה המחייבת, אם לאו.


הוועדה לא התייחסה לחוות הדעת - העניין יונח לפתחה פעם נוספת


להלן דוגמא למקרה כאמור. וועדה רפואית קבעה 10% נכות זמנית לאדם למשך כשנתיים, ו-0% נכות צמיתה בתום תקופה זו. המבוטח, אשר הגיש ערעור כנגד החלטה זו, טען כי הוא הציג חוות דעת מטעמו ובה קביעות רפואיות סותרות. לדבריו, הוועדה הרפואית לא ניתחה כראוי את חוות הדעת מטעמו ולא התמודדה עם טענות שונות שהועלו בה. המבוטח הפנה בערעורו לכך שחוות הדעת הרפואית מטעמו התייחסה להגבלה מזערית בטווח התנועות, וכן לתוצאות בדיקת EMG וצילומי רנטגן.


מנגד, המוסד לביטוח לאומי טען כי בהחלטת הוועדה לא נפל כל פגם. המשיב הוסיף כי הוועדה דווקא התייחסה לבדיקות ההדמיה והצילומים, וכן לחוות הדעת מטעמו של המבוטח. הודגש כי למרות כל אלה, הוועדה קבעה את נכותו בהתאם לבדיקת נכות שנערכה במקום. זאת ועוד, הודגש כי המומחה מטעם המערער קבע בעצמו שמדובר ב"הגבלה מזערית".


בית הדין לעבודה בחן את נסיבות המקרה וקבע כי הוא מבכר את עמדתו של המבוטח. דהיינו, הערעור התקבל והעניין הרפואי הוחזר לוועדה הרפואית לעיון נוסף. נקבע כי הוועדה הרפואית תקבל הפעם את החלטתה בהתייחסות ישירה לחוות הדעת מטעם התובע ותנמק מדוע היא סבורה שיש לדחות את הממצאים הרפואיים שנמצאו בה. הודגש כי המומחה מטעם המערער ציין - שחור על גבי לבן - כי המבוטח זכאי להכרה בנכות בשל "הגבלה מזערית". עם זאת, הוועדה הרפואית לא מצאה כל הגבלה בתנועות ונטען כי טווח התנועות מלא. סתירה זו לא פורטה ונומקה כראוי בפרוטוקול הוועדה ו/או בהחלטתה. אי לכך, נקבע כי יש להשיב את העניין לעיון הוועדה מחדש. "החלטת הוועדה, כמות שהיא, לא אפשרה את העברתה תחת שבט הביקורת", קבע בית הדין לעבודה, "השוואת הממצאים בין החלטתה לבין חוות הדעת מטעם המערער לא נומקה כדבעי".