עבל 001165/04
סעיף 224(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 קובע כי מבוטח אשר נותר תלוי בעזרת הזולת במידה רבה, וזאת כתוצאה מליקוי, או שהוא זקוק להשגחה, זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי גמלת סיעוד אשר שווה לקצבת יחיד מלאה. סעיף 223 לחוק זה מגדיר את המושגים "פעולות יום-יום" ו"השגחה".
יש לכם שאלה?
על פי הסעיף הנ"ל, השגחה כוללת "פיקוח והשגחה על מבוטח, וזאת על מנת למנוע נזק או סכנה, למבוטח או לאחרים". בנוגע לפעולות יום-יום, החוק קובע כי מדובר ב-"אכילה, שליטה בהפרשות, לבישה, ניידות עצמית בבית ורחיצה". על פי החוק, אחות בריאות הציבור הינה הסמכות הבודקת את זכאותו של מבוטח לגמלת סיעוד וזאת כאשר היא עומדת על קיומם או העדרם של התנאים המזכים.
עם זאת, בית הדין לעבודה איננו מחויב לניקוד אשר קובעת אחות בריאות הציבור. במקרים בהם הסוגיה מונחת בפני הערכאות המשפטיות, בית הדין לעבודה הינו בר סמכות ושיקול דעת לבחון את הניקוד ולהחליט בעצמו בסוגיה. בית הדין רשאי להסתמך על בדיקת אחות בריאות הציבור, אך גם על ראיות נוספות שיוצגו בפניו.
המוסד לביטוח לאומי הרחיב את הנחיותיו בדבר הזכאות לגמלת סיעוד כאשר המבוטח הינו בודד. דהיינו, חולים סיעודיים בודדים מקבלים "נקודות נוספות בקריטריונים" וזאת משום שכאשר מבוטח הינו גם נזקק וגם בודד, הצורך שלו בעזרה וסיוע גובר באופן משמעותי. עם זאת, במקרים אלה, המבוטח יוגדר כ"אדם בודד" כאשר אין איתו ולו אדם אחד בבית זולתו.
האם אישה אשר גרה עם בתה הנכה היא אישה בודדת?
במקרה אשר הונח לפתחו של בית הדין הארצי לעבודה, אישה אשר נקבע כי היא זקוקה לסיוע ברחצה, עתרה לקבלת גמלת סיעוד. המבוטחת טענה כי היא גם בודדה וזאת למרות שבתה הנכה גרה עימה בדירתה. יודגש כי הבת הייתה נכה בשיעור של 100%, אשר שהתה במרבית שעות היום מחוץ לבית בבית ספר לטיפול מיוחד. יתרה מזאת, הביטוח הלאומי הכיר בבת כנכה הזכאית לגמלת נכות כללית וכן לשירותים מיוחדים.
בית הדין לעבודה ביקש מהביטוח הלאומי לעמוד על מהות העזרה אשר הבת מעניקה לכאורה לאמה, ועל היקפה. המוסד לביטוח לאומי השיב כי "הוא לא רואה במבוטחת כאישה בודדת לצורך בחינת זכאותה לגמלת סיעוד, וזאת משום שהמושג בודד איננו מצוי בחוק ומקורו בהנחיה פנימית". המל"ל הוסיף כי הנחיה פנימית זו קובעת כי רק מבוטח אשר גר לבדו ונכותו משמעותית אך אינה מגיעה כדי הניקוד המספיק לצורך קבלת גמלה יוכל "להשתמש" בהיותו בודד. נציגי הביטוח הלאומי הדגישו כי בשלב מסוים הייתה חשיבה להכניס את המונח "בודד" לחוק הביטוח הלאומי, אך הדבר "נפל" בסופו של היום מפאת קשיים תקציביים. דהיינו, הכנסתו בבית המשפט באופן רך מדי עלולה לחתור תחת שיקולי תקציב שאינם מסמכויותיה של ערכאה זו.
בית הדין הארצי לעבודה דחה את טענות המוסד לביטוח לאומי וקבע כי היות ובתה של המערערת הייתה במצב רפואי כה קשה, לא היה ניתן לראות בה כמי שהפכה את אמה ל"לא בודדת". "הבת הוכרה כנכה בשיעור של 100 אחוזי נכות. היא אינה הולכת, אינה מדברת, אינה אוכלת בכוחות עצמה, ואינה יכולה להזעיק עזרה. ברוב שעות היום הבת נמצאת מחוץ לבית, בבית ספר לטיפול מיוחד", נכתב בפסק הדין, "זאת ועוד. המוסד לביטוח לאומי אף הכיר בזכאותה של הבת לשירותים מיוחדים. מכאן, שהיא עצמה זקוקה לעזרה. כיצד ניתן לראות בבת זו כמי שמתגוררת עם האם ומסוגלת לעזור לה. ההפך הוא הנכון. הבת זקוקה לשירותים מיוחדים. ברי על כן שהמערערת היא בודדת".
