ת"א 31836-05-11 א.מ. נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
רכישת פוליסת ביטוח בריאות יכולה לכלול גם כיסוי ביטוח במקרה של הופעת מחלה קשה (לדוגמא, סרטן או איידס). היות וישנן מחלות קשות אשר מופיעות אצל אדם בשל מצב רפואי קודם, חברות הביטוח עורכות על פי רוב שאלון בריאות קצר בעת רכישת פוליסות כגון דא. אי מסירת פרטים נכונים וכנים בנוגע לעבר רפואי עלולה לגרום למצב בו המבוטח לא יהיה זכאי לכיסוי הביטוחי ביום פקודה. להלן דוגמא למקרה כאמור.
יש לכם שאלה?
כאשר התובע היה כבן 9, התגלה במוחו סרטן מסוג מדולובלסטומה. הוא עבר כריתה של הגידול וכן טיפולים שונים כגון הקרנות וכימותרפיה. לאחר מכן, ובמשך 15 שנים, התובע היה תחת מעקב רפואי ולא התגלו אצלו סימנים כלשהם לחזרת המחלה. במרץ 2010 התובע לקה בהתקף פרכוסי אשר בגינו נערכה לו בדיקת MRI. בדיקה זו הצביעה, לצערו של התובע, על גידול במוחו. אי לכך, לאחר כחודש התובע עבר ניתוח להסרת הגידול.
בפברואר 2008, שנתיים לפני ההתקף הפרכוסי, התובע רכש פוליסת ביטוח בריאות אשר במסגרתה הוא היה זכאי לתשלום של 350,000 שקלים בגין גילוי מחלה קשה. אי לכך, הוא הגיש תביעת ביטוח כנגד המבטחת. חברת הביטוח דחתה את התביעה מכוח סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח. לטענתה, התובע לא הצהיר בהצהרת הבריאות על מצבו הרפואי הקודם ועל כן קמה לה הזכות לדחות את התביעה. המבוטח פנה לערכאות המשפטיות.
שיקר במהלך השאלון הרפואי
במסגרת ההליך בבית המשפט המחוזי, התובע טען כי בתחילת עבודתו (בינואר 2008) הוצעו לו שני מסלולי ביטוח - ביטוח פנסיוני וביטוח מנהלים. לטענתו, הוא נפגש עם נציג "מבטחים" אשר הסביר לו על הביטוח הפנסיוני, ולאחר שבוע הוא נפגש עם נציג המבטחת וקיבל הסבר על ביטוח המנהלים. התובע טען כי סוכן הביטוח אשר נפגש עימו לא מסר לו את שמו.
לדבריו, לאחר הסבר קצר על ביטוח המנהלים הוא התבקש לענות על שאלון רפואי קצר. במהלך השאלון הנ"ל התובע נשאל אודות עישון, אשפוזים, נכות, מחלות לב, מחלות ממאירות, איידס וכדומה. התובע ענה בשלילה על כל השאלות וסוכן הביטוח רשם בטופס - "בריא לחלוטין". במהלך הפגישה הנ"ל, הוצע לתובע, על ידי הסוכן, לרכוש גם ביטוח בריאות. התובע טען כי הוסבר לו שביטוח זה כולל גם כיסוי ביטוחי בגין גילוי מחלה קשה בשיעור של 350,000 שקלים. התובע הסכים וחתם על טופס ההצעה.
בית המשפט בחן את עדויות הצדדים וקבע כי הוכח בפניו שהתובע הסתיר מידע רפואי רלבנטי מחברת הביטוח ועל כן האחרונה לא הייתה חייבת לשלם לו את הכיסוי הביטוחי. לדוגמא, התובע נשאל האם הייתה לו היסטוריה של מחלה ממארת בחמש השנים האחרונות, והוא בחר לענות על שאלה זו בשלילה. אכן, התובע לא לקה בסרטן בחמש השנים שלפני רכישת הפוליסה, אך הוא היה נתון תחת מעקבים רפואיים תמידיים ובראשו הותקן מתקן SHUNT בגין מחלתו בעבר. "ספק רב אם מתן הצהרה על פיה אין לו היסטוריה של מחלה ממארת בחמש השנים האחרונות, הייתה בגדר תשובה כנה, בנסיבות אלה", נכתב בפסק הדין.
יתרה מכך, הצהרת הבריאות המקוצרת במסגרת ביטוח המחלות הקשות כללה גם שאלה מפורשת - "האם סבלת או הנך סובל ממחלה ממארת (סרטן) או גידולים כלשהם, איידס (כולל נשאות)?". בית המשפט הדגיש כי מדובר בשאלה אשר עניינה הספציפי היה מחלות כגון סרטן, וללא הגבלה של זמן. חרף כך, התובע הסתיר את עברו הרפואי וענה "לא". סעיף 6 בחוק חוזה הביטוח קובע באופן מפורש כי מוטלת על הצדדים לחוזה ביטוח חובת גילוי. מבחינת המבוטח, מוטל עליו מכוח סעיף זה לתת לסוכן הביטוח "תשובות כנות ומלאות". בסופו של היום, תביעת הביטוח נדחתה.
