מקרה ביטוח בביטוח סיעודי והתמודדות עם חברת הביטוח

האוכלוסייה בישראל הולכת ומזדקנת והדבר מביא באופן עצוב אך ברור לגידול באוכלוסיית החולים הסיעודיים במדינה. על פי ההערכות, מדובר בתופעה אשר נמצאת במגמת עלייה מתמדת, וזאת משום שהרפואה והמחקר בתחום אינם מדביקים את העלייה בתוחלת החיים (הגוררת התמודדות עם מצבים בריאותיים מורכבים בגילאים מתקדמים).

יש לכם שאלה?

פורום תביעות סיעוד

פורום תביעות ביטוח

אנשים אשר כבר התייצבו אל מול סוגיות אלה, יודעים בהחלט כי הוצאות על טיפול סיעודי יכולות להגיד לאלפי שקלים בחודש (ואף לעשרות אלפי שקלים). אי לכך, רבים רוכשים כיום ביטוחים סיעודיים. ביטוח סיעודי יכול להיות קולקטיבי או פרטי. על פי רוב, הביטוחים הפרטיים הינם מקיפים וטובים יותר, אך גם יקרים בהתאם. לעומתם, ביטוחים קולקטיביים מעניקים אף הם מענה להוצאות הטיפול הסיעודי, אך בעירבון מוגבל בלבד.

חרף חשיבותו של הביטוח הסיעודי, הוא איננו כלול במסגרת סל השירותים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. יצוין כי מצב בריאותי סיעודי איננו רק מנת חלקם של קשישים ואנשים מבוגרים. למצב סיעודי יכול להגיע אדם בכל גיל (לדוגמא, לאחר תאונת דרכים או בעקבות מחלה קשה). עם זאת, מבחינה סטטיסטית אין ספק כי ה"סכנה" אורבת בעיקר למבוגרים. על פי מחקרים שנערכו בתחום, כ-6% מבני 65-74, ו-32% מבני ה-80 ומעלה, יתקשו לבצע פעולות יומיומיות בגין מצב בריאותי. מטרתו של הביטוח הסיעודי הינה אפוא להוסיף ביטחון סוציאלי לאלה ביום קריאה.

מהו מקרה הביטוח בביטוח סיעודי?

בשנת 2003, המפקח על הביטוח הוציא חוזר אשר קבע כי ביטוח סיעודי סביר צריך להינתן לאדם אשר איננו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות במבחן ה-ADL. מבחן זה, Activities of Daily Living, עוסק בפעולות השגרתיות המבוצעות על ידי כל אחד ואחת מאיתנו מדי יום. אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות מהווה עילה להכיר באדם כנתון במצב סיעודי. דהיינו, מקרה הביטוח בביטוח סיעודי הינו כאשר אדם אינו יכול לבצע 3 מתוך הפעולות הבאות. אי ביצוע מבחינת החוק הינו חוסר יכולת לבצע לפחות 50% מהפעולה.

• לשכב או לקום – יכולתו העצמאית של האדם לעבור ממצב של שכיבה למצב של קימה. פעולה זו כוללת גם קימה ממיטה וגם קימה מכסא או כסא גלגלים.
• להתלבש (או להתפשט) – יכולתו העצמאית של האדם להתלבש ו/או להתפשט בכוחות עצמו. בעניין זה מדובר בכל פריטי הלבוש לרבות אמצעים רפואיים כגון גפה מלאכותית או חגורה רפואית.
• רחצה – יכולתו העצמאית של האדם להתרחץ בכוחות עצמו (כולל יציאה וכניסה למקלחת או האמבטיה).
• לאכול, לשתות – יכולתו העצמאית של האדם לאכול ולשתות לאחר שמזון שהוכן הוגש עבורו. לא מדובר ביכולת להכין אוכל אלא בפעולה הבסיסית של הזנת הגוף באופן עצמוני.
• שליטה על הסוגרים – יכולתו העצמאית של האדם לשלוט על סוגריו, הן על פעולת השתן והן על פעולת המעיים. אי שליטה על הסוגרים יכולה לבוא לידי ביטוי בצורך להשתמש בעזרים כגון סטומה, קטטר, חיתולים וכדומה.
• ניידות – יכולתו העצמאית של האדם לנוע בעצמו ממקום למקום ללא עזרת הזולת ובאופן עצמאי. ניידות יכולה להיות באמצעות מכשירים כגון קביים, כסא גלגלים וכדומה. עם זאת, ככל שהפעולה לא מתבצעת באופן עצמאי מדובר בפגיעה בניידות.

בנוסף, מקרה ביטוח סיעודי יכול להיות גם כאשר האדם "יכול" לבצע את שלל הפעולות המפורטות לעיל, אך הוא נמצא במצב נפשי קשה אשר מונע ממנו לעשות כן. דוגמאות נפוצות לכך הינן אלצהיימר, דמנציה וכדומה.

חברת הביטוח דוחה את התביעה, מה עושים?

רכשתם עבור בני משפחתכם ביטוח סיעודי והמצב הבריאותי התדרדר? חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח? מדובר לצערנו בתופעה נפוצה יחסית בנוף הביטוח הישראלי. לא אחת, חברות הביטוח מנסות להתחמק מחובתן לשלם את תגמולי הביטוח, וזאת תוך הצגת שלל טענות כנגד זכותו של המבוטח. דחיית התביעה יכולה להיות באופן חלקי או מלא.

לעיתים, המצב הרפואי מחייב את בני המשפחה לפעול במהירות, וחברת הביטוח – לעומת זאת – איננה ששה למלא חובתה לאלתר. במקרים אלה, מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין מטעמכם אשר יציג בפניכם את האפשרויות העומדות על הפרק. הבעיה היא כי ישנם מבוטחים רבים אשר מקבלים את דבריה של חברה הביטוח כ"הלכה למשה מסיני" ומוותרים על זכויות המגיעות להם לפי הפוליסה ולפי חוק. מבוטחים אחרים מנהלים מאבקים עיקשים, אך למרבה הצער עקרים, מול חברת הביטוח. לא אחת, ערעורים ומאבקים אלה גורמים ליותר נזק מתועלת וגוררים הוצאות כספיות ועוגמת נפש. להלן הסיבות הנפוצות אשר נטענות על ידי חברת הביטוח בבואה לדחות תביעת ביטוח סיעודי:

הפרת חוזה הביטוח – מצב סיעודי מוגדר בישראל לפי הפוליסה עליה חתם המבוטח ובהתאם לחוזר אשר נוסח על ידי המפקח על הביטוח. חשוב לדעת כי פוליסת ביטוח, גם כאשר מדובר בפוליסת ביטוח סיעודי, היא דבר ראשון חוזה. אי לכך, במקרים רבים חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא קיים את תנאי החוזה המאפשרים את תשלום התגמולים. לא אחת, חברת הביטוח מפנה את המבוטח ובני משפחתו "לאותיות קטנות בחוזה" אשר פוטרות אותה מחבותה. במקרים אלה, עורך דין מטעם המבוטח יוכל לעמוד על חוקיותו של החוזה, הן מבחינת החובות המוגברות המוטלות על חברת הביטוח מכוח חוק חוזה הביטוח והפסיקה, והן מבחינת חובותיה לפי חוק החוזים. לעיתים, גם החרגה של המבוטח לפי "האותיות הקטנות" לא תסייע לחברת הביטוח וזאת משום שהיה עליה לגלות את החריג הנ"ל עם עריכת הפוליסה.

"לא מדובר בחולה סיעודי" – דוגמא נוספת הינה טענה כי החולה איננו חולה סיעודי. במקרים אלה, חברת הביטוח שולחת אחות או בעל מקצוע מטעמה, "לבחון" את המבוטח. בעיה אשר נתקלים בה בני משפחה רבים הינו רצונו של המבוטח "להוכיח" שהוא בסדר ובכך נגרמת בסופו של היום פגיעה בזכותו לקבל פיצויים. האחות או המטפל מטעם חברת הביטוח אינם באים לסייע למבוטח אלא מטרתם לבחון את מצבו (כאשר הם נאמנים, מן הסתם, לחברת הביטוח שאינה מעוניינת לשלם את התגמולים). במקרים אלה, חשוב להציג בפני האחות תמונה אותנטית ואמיתית של המקרה. כמו כן, במידה והאחות טוענת כי המבוטח איננו סיעודי, ניתן לערער על כך. עם זאת, חשוב לעשות זאת תוך קבלת ייעוץ משפטי. לדוגמא, ניתן לצרף חוות דעת מקצועית מטעם המבוטח הסותרת את קביעותיה של חברת הביטוח.

אי תשלום פרמיה – סיבה לא פחות נפוצה הינה דחיית התביעה בגין "אי תשלום פרמיה". חוק חוזה הביטוח קובע כי מבוטח אשר לא שילם את פרמיה כקבוע, לא זכאי ליהנות מכספי הביטוח. חברות ביטוח רבות נתלות בעניין זה כמוצאות שלל רב. עם זאת, לא מדובר ב"שחור ולבן". החוק קובע כי חברות הביטוח צריכות להודיע למבוטח במקרים בהם דמי הביטוח לא משולמים כסדרם, וזאת בטרם הן מבטלות את הביטוח. כמו כן, במקרים בהם חברת הביטוח החליטה לבטל את הביטוח בשל אי תשלום פרמיה, עורך דין מטעמכם יוכל לבחון האם ביטול הפוליסה נעשה כדין.

הפרת חובת הגילוי – אדם אשר רוכש פוליסת ביטוח צריך לעדכן את חברת הביטוח בנוגע למצבו הבריאותי הנכון והאמיתי. לדוגמא, אדם אשר יודע כי בגופו מקננת מחלה קשה, והוא רוכש ביטוח סיעודי מבלי לעדכן בכך את חברת הביטוח, עלול למצוא עצמו אל מול שוקט שבורה ביום בו הוא יהפוך לסיעודי. אי לכך, חשוב אפוא לעדכן את חברת הביטוח בזמן ובמועד על נסיבות רפואיות רלבנטיות. עם זאת, לא אחת, חברת הביטוח טוענת כי חובת הגילוי הופרה, אך זו לא הופרה היות והמצב הבריאותי לא היה ידוע למבוטח עם רכישת הפוליסה. לדוגמא, הייתה בגופו מחלה מסוימת, אך דבר קיומה נודע לו לאחר רכישת הפוליסה. דוגמא נוספת הינה מקרה בו המחלה התפתחה למעשה רק אחרי רכישת הפוליסה, אך חברת הביטוח טוענת כי "ניתן לאבחן את ניצניה עובר לרכישת התוכנית הביטוחית". במקרים אלו, אין ספק כי יעוץ משפטי הינו הכרחי.