פטור בתביעת ביטוח בעקבות מרמה ומסירת פרטים כוזבים

סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח קובע כי במידה ואירע מקרה הביטוח, מוטל על המבוטח להודיע על כך לחברת הביטוח מיד לאחר שנודע לו על המקרה. במסגרת הודעה זו, מוטל על המבוטח לדווח אודות המקרה וזכותו לתגמולי ביטוח. סעיף 23(ב) לחוק זה קובע כי מבוטח או מוטב חייבים למסור לחברת הביטוח את המידע והמסמכים הדרושים לשם בירור החבות, וזאת בתוך זמן סביר לאחר שנדרשו לכך. במידה והמסמכים הנ"ל אינם נמצאים ברשותם, מוטל עליהם "לעזור למבטח להשיגם, כל שיוכלו".

יש לכם שאלה?

פורום תביעות ביטוח

פורום נפילות ברחוב

פורום תאונות תלמידים

סעיף 24 קובע כי במידה והחובות הנ"ל לא קוימו (סעיף 22 וסעיף 23ב) במועד, וקיומן היה יכול לאפשר לחברת הביטוח להקטין את חבותה, אזי חברת הביטוח אינה חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיא הייתה חייבת בהם אם החובה הייתה מקוימת. עם זאת, הוראות סעיף 24 אינן חלות כאשר:

1. החובה לא קוימה, או קוימה רק באיחור, וזאת בשל נסיבות מוצדקות.
2. החובה לא קוימה, או קוימה באיחור, אך הדבר לא מנע מחברת הביטוח (או הכביד עליה) לברר את חבותה

על פי סעיף 24(ב) לחוק, במידה והמבוטח הפר את חובותיו לפי סעיפים 22 ו-23ב' במתכוון, ועשה דבר אשר היה בו כדי למנוע מחברת הביטוח לברר את חבותה או להכביד עליה, המבטחת לא תהיה חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה והחובה הייתה מקוימת.
סעיף 25 – העדר חבות מוחלטת

סעיפים אלה (22-24) קובעים פגיעה מסוימת בחבותה של חברת הביטוח, וזאת באופן יחסי למחדליו של המבוטח. סעיף 25 לחוק, לעומת זאת, קובע כי ישנם מקרים בהם פעולות המבוטח היו מתוך כוונת מרמה. כוונה זו עלולה לאיין את זכותו של האחרון לפיצויים באופן מוחלט. סעיף 25 קובע כי חברת הביטוח פטורה מחבותה בהתקיים אחד התנאים הבאים:

1. המבוטח הפר בכוונת מרמה את חובותיו לפי סעיפים 22, 23ב או 24ב.
2. המבוטח, בכוונת מרמה, מסר לחברת הביטוח עובדות כוזבות.
3. המבוטח העלים מחברת הביטוח, בכוונת מרמה, עובדות אשר נוגעות לחבותו או למקרה הביטוח.

נטל ההוכחה על חברת הביטוח

הנטל להוכחת פטור מחבות ביטוחית מונח, מן הסתם, על הטוען אותו. דהיינו, חברת הביטוח. הנשיא שמגר התייחס לכך בפסיקתו ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו. "במקרה בו מונחת לפתחו של בית המשפט תביעת ביטוח בגין נזקי רכוש, מוטל על המבוטח נטל ההוכחה הראשוני ועליו להוכיח את התרחשות מקרה הביטוח. לאחר מכן, הנטל עובר לחברת הביטוח ועליה להוכיח את קיומו של אחד הסייגים הפוטר אותה מחבותה".

הוראות סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח נועדו, בין היתר, להרתיע בכוונת מרמה את המבוטח מלמסור עובדות כוזבות או להעלים פרטים מהותיים (בכל הנוגע לחבות או למקרה הביטוח). התרעה זו מקופלת אפוא בסנקציה הקשה של מתן פטור מוחלט לחברת הביטוח.

תפיסה הפוכה לחוק חוזה הביטוח – הגנה על החברה ה"חזקה"

התפיסה היושבת בבסיסו של סעיף זה הינה שונה מזו העומדת ביסודו של חוק חוזה הביטוח. במרבית סעיפי החוק, הגישה היא כי חברת הביטוח הינה "הצד החזק בתביעה" ועל כן מטרתם של מרבית ההסדרים הינה להגן על המבוטחים בשל פערי הכוחות. סעיף 25, עם זאת, מעניק למעשה הגנה דווקא לחברת הביטוח. הלכה פסוקה היא כי המקום המובהק ביותר בו חברת הביטוח "זקוקה להגנה" הוא קרות מקרה הביטוח. הרציונאל מאחורי פסיקה זו הוא כי לאחר קרות מקרה הביטוח, היתרון נמצא בידיו של המבוטח.

מדובר ביתרון אשר יכול לבוא לידי ביטוי בעצם הידיעה האם אכן התרחש הפסד, וזאת על בסיס הכרת נסיבות ההתרחשות וידיעת שיעור הנזק (המדויק) אשר נגרם. כמו כן, ברור אפוא כי חברת הביטוח לומדת על התרחשות המקרה מהמבוטח. אי לכך, סעיף 25 נועד למנוע מצבים בהם המבוטח מסתיר מחברת הביטוח מידע או טוען כי נגרם לו נזק אשר לא נגרם לו בפועל (בגין מקרה הביטוח).

"סיכון מוסרי"

מדובר למעשה בסיכון אשר הוגדר בפסיקה כ"סיכון מוסרי". סעיף 25 מסייע לחברות הביטוח להתמודד עם הסיכון המוסרי הנ"ל וההנחה היא כי סנקציה חמורה כגון שלילת זכויותיו של המבוטח באופן מוחלט תרתיע מבוטחים מלהפר את חובותיהם לפי סעיף זה. בית המשפט העליון התייחס ליסודות המונח "כוונת מרמה" בסעיף 25 במסגרת פסק דינו ברע"א 230/98 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' נסרה. על פי פסק דין זה, כוונת מרמה מורכבת משלושה יסודות עיקריים:

1. מסירות עובדות כוזבות ו/או מסירת עובדת בלתי נכונות.
2. המבוטח היה מודע לכך שמודבר בעובדות כוזבות ובלתי נכונות.
3. בליבו של המבוטח קיננה השאיפה "להוציא כספים שלא כדין" על יסוד העובדות הכוזבות ו/או הבלתי נכונות שמסר.

היסוד הראשון של "כוונת המרמה" לפי חוק חוזה הביטוח הינו יסוד עובדתי – נמסרו עובדות כוזבות או בלתי נכונות. היסודות השני והשלישי הינם יסודות המקפלים בתוכם מודעות מצידו של המבוטח. דהיינו, יש להוכיח כי מאחורי מעשיו של המבוטח הייתה כוונה סובייקטיבית לפעול במרמה. מודעות סובייקטיבית זו שונה בין היסוד השני לשלישי. בעוד היסוד השני מחבר בין עובדתיות לסובייקטיביות, היסוד השלישי הינו כולו הוכחה של כוונה להוציא כספים שלא כדין. אי לכך, היסוד השלישי הוגדר לא אחת כמורכב ביותר. מבחינת נטל ההוכחה, היות ומדובר בטענת מרמה, הרף אשר על חברת הביטוח להרים הינו גבוה יותר. לאמור, עליה להציג ראיות כבדות משקל להוכחת טענותיה.