160,000 מקרים סיעודיים ישנם בישראל כיום. 50,000 מתוכם מאושפזים במוסדות סיעודיים, והשאר מטופלים בביתם. כמו כן, בישראל חיים כ-650,000 קשישים, וההערכה היא כי מדי שנה גדל מספר הקשישים ב-10%. על פי מחקרים אשר נערכו בתחום, אחד מכל שלושה קשישים יגיע במוקדם ובמאוחר למצב סיעודי. היות והאחריות בישראל לטפל באדם אשר הגיע למצב סיעודי מוטלת על משפחתו, מומלץ בהחלט לשקול רכישת ביטוח סיעודי.
יש לכם שאלה?
בשנים האחרונות, מדע הרפואה התקדם באופן משמעותי, ועימו התארכה תוחלת החיים. תוחלת החיים הארוכה, אשר עומדת בישראל על 83.5 לנשים ו-79.9 לגברים, מגבירה אף היא את הסיכוי להגיע למצב סיעודי. חשוב לדעת כי הוצאות טיפול סיעודי יכולות להגיע עד כעשרות אלפי שקלים בחודש, וזאת בהתחשב במצב הסיעודי ובאיכות הטיפול. עלות הטיפול הסיעודי מורכבת ממספר משתנים כגון – מקום המגורים, סוג הטיפול (מוסד או מטפל פרטי), מידת ההשגחה הנחוצה, עלויות מחייה של המטפל או המטפלת, חיתולים, הוצאות רפואיות ועוד. מומחים בתחום מעריכים כי עלות הטיפול הסיעודי נעה בין 10,000 שקלים ל-25,000 שקלים בחודש.
ביטוח סיעודי איננו עניין של מה בכך. מדובר אפוא במוצר מורכב אשר רכישתו דורשת הבנה בתחום והתעמקות בפרטים הקטנים. מטרתו של הביטוח הסיעודי הינה לאפשר למבוטח לזכות, במידת הצורך, בעזרה חודשית במימון הטיפולים להם הוא זקוק, או במימון אשפוזו במוסד סיעודי. מצבו הרפואי של אדם מוגדר כמצב סיעודי כאשר האחרון איננו יכול לבצע פעולות יומיומיות פשוטות כגון אכילה, שכיבה, ישיבה, התלבשות, התפשטות, התרחצות, שליטה על צרכים או ניידות עצמאית. כמו כן, במקרים בהם קשיש סובל מאלצהיימר, אך מצבו הגופני "תקין", מדובר עדיין בחולה סיעודי.
מהו ביטוח סיעודי?
כאמור, ביטוח סיעודי נועד להתמודד עם העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול סיעודי באדם שמצבו הרפואי התדרדר. מדובר בפוליסת ביטוח אשר נרכשת כאשר המבוטח בריא, ונכנסת לפועל עם הפיכתו לסיעודי. על פי חוזה הפוליסה, המבוטח מתחייב לשלם את פרמיית הביטוח מדי חודש, ואילו חברת הביטוח מתחייבת לתת לו פיצויי במידה והוא יזדקק לכך בשל הגעתו למצב סיעודי. היות והאחריות במדינת ישראל לטפל בחולים סיעודיים מונחת על כתפם של בני המשפחה, חשוב לשקול רכישת ביטוח סיעודי. כמו כן, אדם איננו יודע מתי הוא עלול להגיע למצב סיעודי ועל כן, פעמים רבות, יפה שעה אחת קודם.
אחריות המדינה, משרד הבריאות, וביטוח לאומי
חשוב לציין כי משרד הבריאות, המדינה והמוסד לביטוח לאומי, מספקים סיוע חלקי לחולים סיעודיים, וזאת בהתאם למצב בריאותי ומצב כלכלי. עם זאת, עורכי דין וסוכני ביטוח העוסקים בתחום, אינם ממליצים להסתמך על סיוע ציבורי זה. שירות טיפולים סיעודי איננו כלול בחוק בריאות ממלכתי ועל כן יפלו מרבית הכספים בגין טיפולים אלו על האדם ומשפחתו. יתרה מכך, גם כאשר המדינה מסייעת לחולה, עדיין יהיה צורך להשלים טיפולים נוספים מכסף פרטי. למעשה, המדינה נושאת באחריות לחולים סיעודיים רק כאשר לחולה אין אמצעי מחיה, אין לו פנסיה, ואין מקורות הכנסה לו ולמשפחתו.
מבחינת ביטוח לאומי, במסגרת חוק הסיעוד, המל"ל מעניק לאדם במצב סיעודי סיוע כאשר האחרון שוהה בביתו ועומד בקריטריונים התלויים בגיל, מצב בריאותי, קבלת קצבה לשירותים, מבחן הכנסות וכדומה. מדובר בזכאות לסיוע במטפל למשך 5-15.5 שעות שבועיות בלבד ואין עסקינן בסיוע כספי. משרד הבריאות מסייע לחולים סיעודיים בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי, וזאת על פי שורה של תנאים מחמירים המבוססים על מצב רפואי ומצב כלכלי של כל בני המשפחה מדרגה ראשונה (לרבות חסכונות וחשבונות בנק). קביעת הזכאות איננה ניתנת במקום וייתכן והתהליך ייקח חודשים ארוכים (עד חצי שנה).
ביטוח סיעודי קבוצתי, האם מספיק?
אנשים רבים מבוטחים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים. סוכני ביטוח ועורכי דין העוסקים בתחום זה ממליצים לבחון היטב את הביטוח הקבוצתי וזאת משום שפעמים רבות הוא איננו מספיק. על פי רוב, ביטוחים סיעודיים קבוצתיים מוגבלים בזמן ומקנים למבוטח פיצויי נמוך בלבד. כמו כן, ביטוחים קיבוציים תלויים בהסכמים מותנים בין חברת הביטוח לקבוצה. לא אחת, חברות הביטוח, בשל הפסדים, מעוניינת לבטל את פוליסת הביטוח והיא רשאית לעשות זאת מכוח סעיפים רלבנטיים בהסכם. במקרים אלו, המבוטחים עלולים למצוא עצמם בפני שוקת שבורה.
ביטוח סיעודי של קופות חולים
ביטוחים סיעודיים ידועים הינם ביטוחים המשווקים על ידי קופות החולים. מדובר בביטוחים במסגרתם מתקשרת קופת החולים עם חברת הביטוח, ומציעה לחבריה פוליסת ביטוח סיעודי. ביטוחים אלו הינם ביטוחים סיעודיים קבוצתיים כאשר מי שברשותו שב"ן (שירות בריאות נוסף) רשאי לרכוש – בנפרד ובתמורה כספית – סל שירותי סיעוד.
השוני המהותי בין תנאי הביטוחים אשר עומדים לטובת חברים בקופת חולים נובע בעיקר מהיקף הכיסוי הביטוחי העומד על בין שלוש לחמש שנים. כמו כן, ביטוחים אלו כוללים תקרה כספית נמוכה אשר על פי רוב מבוססת על החזר הוצאות ולא על פיצוי כספי. חלק מקופות החולים דורשות הצהרת בריאות והקריטריונים לקבלת פיצוי או החזר כספי מעט מסורבלים. מומחים בתחום סבורים לא אחת כי מדובר בפוליסות ביטוח קיבוציות אשר התנאים בהם נחותים באופן משמעותי מהפוליסות הפרטיות.
מתי לרכוש ביטוח סיעודי?
שאלה אשר עולה לא אחת בקרב מבוטחים פוטנציאלים היא – מתי לרכוש ביטוח סיעודי. ככל שהאדם צעיר יותר, וככל שהוא בריא יותר, כך המחשבה שלו על ביטוח סיעודי ומצב סיעודי קטנה יותר. עם זאת, חשוב לדעת כי מומלץ להצטרף לביטוחים סיעודיים מוקדם ככל האפשר, כל אימת שהפרמייה קבועה למעט הצמדה למדד. אדם צעיר ובריא אשר מצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי יהנה פעמים רבות מפרמיה נמוכה וגבוהה לאורך זמן. ככל שההצטרפות נעשית בגיל צעיר יותר, וככל שמצבו הבריאותי של המבוטח טוב יותר, יש השפעה משמעותית על עלות הפרמיה החודשית.
כפל בביטוחים סיעודיים, האמנם?
מרבית פוליסת הביטוח הסיעודי הינן פוליסת אשר התשלום בהן הינו על בסיס פיצוי כספי. אי לכך, המבוטח יכול לבטח עצמו בכמה חברות ביטוח שונות מבלי לחשוש מכפל ביטוחים.
מיהו חולה סיעודי בפוליסות אלו?
הגדרתו של אדם כחולה סיעודי מבוססת על יכולתו לבצע פעולות יומיומיות פשוטות ושגרתיות. אי יכולת לבצע פעולה הינו העדר מסוגלות לבצעה ברמה של 50% לפחות. מבחן הפעולות, הידוע בשמו מבחן ה-ADL, כולל שש פעולות לעניין זה: להתרחץ, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט, ניידות, לשלוט על הסוגרים. כמו כן, מצב של תשישות נפש מוגדר אף הוא כמצב סיעודי. על פי רוב, מקרה סיעודי על פי פוליסות הביטוח הינו כאשר אדם אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנ"ל. לעיתים אי ביצוע שתיים מתוך שש הפעולות, כאשר אחת מהן הינה אי שליטה על סוגרים, מביאה גם להכרה באדם כחולה סיעודי.
כיצד רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי?
לאחר קבלת ההחלטה על רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, יש לבחון את המשתנים השונים כגון – הטיפול הרצוי, המצב הבריאותי, המצב הכלכלי וכדומה. כמו כן, מומלץ לערוך השוואה בין הפוליסות השונות בשוק ולבחור סוכן ביטוח אמין ומקצועי אשר יסביר לך את ההבדלים בין כל פוליסה ופוליסה. סוכן זה יכול לעזור בשאלות שלפני רכישת הפוליסה, וגם לאחר מכן – בקרות מקרה הביטוח.
להלן מספר טיפים אשר חשוב לשים אליהם לב בעת רכישת ביטוח סיעודי:
- בדקו האם קיים בפוליסה ערך מסולק. דהיינו, האם קיימת אפשרות בעתיד להפסיק לשלם את הפוליסה תוך קבלת חלק מהסכום ששולם עד כה.
- מהו גובה התגמול החודשי עם קרות מקרה הביטוח והתדרדרות למצב סיעודי. מהו שיעור הפרמיה.
- האם הפרמיה החודשית משתנה או קבועה?
- האם יש צורך בהצהרת בריאות, מהו היקפה, והאם קיימים חריגים בהצהרת הבריאות?
- האם קיימת בפוליסה תקופת אכשרה?
- מהו משך ההמתנה בטרם מתקבל הפיצוי, לפי הפוליסה.
- האם התגמול מתקבל לתקופה קצובה או כל עוד מצוי המבוטח במצב סיעודי.
- מהו מבחן ההכרה במצב סיעודי (כמה פעולות יש להוכיח) וכיצד הוא עומד למבחן במסגרת הפוליסה. האם תשישות נפש כלולה בפוליסה.
