הבעל נפטר וחברת הביטוח מסרבת לפצות את אלמנתו

 

 

לאחרונה הגיעה אלי נ', אלמנה בשנות ה-50 לחייה, שבעלה נפטר מהתקף לב. לדבריה, חברת הביטוח סירבה לשלם לה פיצויים מתוקף ביטוח החיים של בעלה, בטענה כי הבעל לא גילה את כל האמת על מצבו הבריאותי בטרם רכש את הפוליסה. מפרטי ההתכתבות בין חברת הביטוח לבין האלמנה התברר כי הבעל המנוח לא דיווח לחברת הביטוח שבשנות ה-20 לחייו חש בתעוקת חזה, ואף אושפז לבדיקות, מהן שוחרר לביתו מאחר ולא נמצאה סיבה למחושיו.

 

מקרה זה נחשף לחברת הביטוח לאחר שזו פשפשה בתיקו הרפואי של הבעל המנוח. חברת הביטוח טענה במכתביה כי למרות שהבעל מת כמעט 30 שנה לאחר המקרה, אילו היה מדווח לה על המקרה שאירע לו בשנות ה-20 לחייו, היתה החברה מסרבת לבטחו, או מחריגה כל אירוע הקשור בלב מהפוליסה, או לחלופין מייקרת את הפרמיה באופן משמעותי.

 

סיפורה של נ' איננו נדיר, אני מכיר עשרות מקרים דומים לו מהעבר. למעשה מדובר על דחיית תביעה בשל חיתום בדיעבד, דחייה הנשענת על הטענה של 'הסתרת מצב רפואי קיים'.

 

על פי חוק חוזה הביטוח על כל מי שמבטח את עצמו בביטוח בריאות חייב להיות גלוי לחלוטין לגבי מצבו הרפואי. המצטרף החדש אמור לחתום על הצהרת בריאות מפורטת בטרם תאפשר לו חברת הביטוח לרכוש ביטוח.

 

בדרך כלל הסיבות שחברות הביטוח דוחות תביעות ממבוטחים כאלה נובעות מהעובדה שלדעת החברה המבוטח לא הצהיר על כל הבעיות הרפואיות מהן סבל במועד בו הצטרף לביטוח. לשם כך נאלצות חברות הביטוח להוכיח את טענותיהן, והן נוהגות לנבור באופן יסודי בתיקים הרפואיים האישיים של המבוטחים, על מנת לדלות מהם מחלות ובעיות עבר שעשויות לחזק את נימוקיהן לדחייה. 

 

לכאורה צודקת חברת הביטוח בהתעקשותה שלא לממן טיפולים יקרים לאנשים שהסתירו ממנה מידע על מצבם הבריאותי. אך למעשה, כאשר מגיעים עם חברות הביטוח אל הזירה המשפטית, מתגלים פעמים רבות כשלים רבים בהליך קבלת המבוטח לשורותיהן.

 

ברוב המקרים בהם עסקתי בתביעות מסוג זה התגלה לבסוף כי חברת הביטוח לא הכלילה בטופס ההצהרה הרפואית את כל השאלות הנדרשות ממנה, וקשה להתחמק מהרושם שהיא למעשה מסתמכת על הסיכוי כי המבוטח לא ימצא את הכוחות על מנת להיאבק עימה בזירה המשפטית.

 

כמו כן, פעמים רבות משתכנע בית המשפט, כי למרות שהמבוטח סבל מהבעיה בעת רכישת הביטוח, הוא לא תמיד ידע על כך – ועל כן חתימתו על טופס הבריאות הייתה תמימה ולא היו בה מניעים לא טהורים. בנוסף, ניתן לנסות ולשכנע את בית המשפט כי המידע שהמבוטח לא גילה אומנם היה ידוע לו, אך הוא בלי שום ספק איננו מהותי למקרה הביטוח שבגינו הוא תבע את חברת הביטוח.

 

במקרה של נ' התברר כי גם השופט וגם עורכי הדין של חברת הביטוח, אינם חשים כי חברת הביטוח צועדת על קרקע בטוחה, והציעו למבוטחת פשרה נדיבה, פשרה אותה היא קיבלה בחפץ לב.

 

לסיכום, מבוטח אשר הצטרף לביטוח בתום לב ושילם עבורה פרמיה, לא צריך לומר נואש אם נדחה על ידי חברת הביטוח.  הוא יוכל לקבל את תגמולי הביטוח אם יקפיד להיעזר בייעוץ מקצועי.