ביטוח אובדן כושר עובדה מהווה הסכם אישי בין חברת הביטוח למבוטח, שמטרתו להעניק פיצוי חודשי למבוטח, חלף הכנסתו, וזאת במקרה שאינו מסוגל לעבוד בשל מצבו הרפואי. ביטוח אובדן כושר עבודה הינו רכיב אינהרנטי המשולם כחלק מהחיסכון הפנסיוני, לרבות בביטוח מנהלים.


במרבית המקרים, יהיה ניתן להגיש את התביעה לחברת הביטוח בחלוף 90 ימים ממועד האירוע המזכה כאשר, אולם ככל ורכשתם כיסוי ביטוחי הידוע בשם "פרנצ'זה", תוכלו לקבל פיצוי רטרואקטיבי עבור התקופה שקדמה להגשת התביעה.


ככלל הפיצוי ישולם כקצבה חודשית, בגובה של עד 75% מהכנסת המבוטח, אשר קדמה לאירוע בגינו הוגשה התביעה. בנוסף, חברת הביטוח תישא בנטל תשלום הפרמיות בכל התקופה שאושרה קצבת אובדן כושר העבודה.


הואיל ומדובר בהסכם אישי בין חברת הביטוח למבוטח, חברת הביטוח יכולה שלא להסכים לבטח את המבוטח או לחלופין לקבוע סייגים להחרגת מצבו הרפואי שקדם למועד עריכת הסכם הביטוח. בהקשר דנן, חשוב לדעת כי חברות הביטוח עורכות הסכם ביטוח אובדן כושר עבודה הידוע בשם "קולקטיב" אשר נועד לתת מענה ביטוחי לסקטור ספציפי בשוק העבודה.


ככל שהסקטור המבוטח בעל הכנסה גבוהה יותר, הסכם הביטוח עשוי לכלול תנאים המיטיבים באופן משמעותי עם המבוטח. ההטבות הללו עשויות לבוא לידי ביטוי בתשלום פרמיה נמוך; מתן כיסויים נוספים; ואף לעיתים, לערוך ביטוח אובדן כושר עבודה, מבלי לבדוק את עברו הרפואי של המבוטח.


באלו מקרים יהיה ניתן לפנות לחברת הביטוח?


ככל שבעקבות מצבו הרפואי של המבוטח, נשללה ממנו היכולת לעבוד בעיסוק שבו עסק עד למועד מקרה הביטוח, לתקופה העולה על תקופת ההמתנה, המבוטח עשוי להיחשב כמי שאיבד את כושרו לעבוד באופן מוחלט או באופן חלקי.


מצבו הרפואי של המבוטח עלול להיגרם כתוצאה ממחלה ו/או מתאונה, אולם בפוליסות מסוג זה, אין משמעות למקור הבעיה הרפואית, אלא להשפעת הליקוי הרפואי על היכולת של המבוטח להמשיך להשתכר בהתאם למקצועו, ניסיונו, השכלתו והכשרתו שקדמה לתאונה.


כמו כן, הזכאות לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה תלויה במידת השפעת המצב הרפואי על כושר השתכרותו של המבוטח ועשויה להשתנות בהתאם לעיסוק ולחומרת המצב הרפואי.


בנוסף, במקרים מסוימים, קביעת הזכאות מושפעת גם ממידת ההכשרה וההשכלה הנדרשים לצורך ביצוע העבודה שבה עבד המבוטח קודם לקרות מקרה הביטוח. בנסיבות אלו, לא יהיה ניתן לקבוע כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק אחר שאינו הולם את הכשרתו, השכלתו והכנסתו שקדמה לקרות מקרה הביטוח.


כפועל יוצא מכך, הזכאות לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה יכולה להיקבע גם באופן חלקי.


ככלל הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה תינתן אך ורק במקרים בהם חלה פגיעה בהכנסה.


חישוב גובה הקצבה


כאמור לעיל, גובה הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה נקבע על פי שני פרמטרים עיקריים. האחד, קביעת אובדן כושר עבודה מלא או חלקי. השני, חישוב השכר הממוצע בחודשים שקדמו למועד בו ארע מקרה הביטוח. חשוב לציין כי במידה ומקרה הביטוח מהווה תאונת עבודה, יקוזז הסכום שמשולם על ידי ביטוח לאומי מקצבת אובדן כושר עבודה המשולמת על ידי חברת הביטוח, אלא אם המבוטח רכש הרחבה לפוליסת הביטוח שעניינה קיזוז תשלומים להם זכאי המבוטח מביטוח לאומי מסכום הפיצוי החודשי, וזאת במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט.


במצב דברים זה, ככל שלמבוטח נקבע אובדן כושר עבודה מלא (100%) ושכרו הממוצע עמד על סך של 10,000 שקלים, המבוטח יהיה זכאי ל 75% מהשכר הקובע והקצבה תעמוד על סך של 7,500 שקלים בחודש.


חשוב לדעת כי הואיל ועד לאישור התביעה יכול לחלוף פרק זמן של מספר חודשים, תשלום הפיצוי ישולם באופן רטרואקטיבי. לכן, במקביל להגשת התביעה רצוי לפנות למס הכנסה ולהוציא אישור לניכוי מס הכנסה על מנת שחברת הביטוח לא תפחית מהתשלום הראשון את שיעור המס המקסימלי.


הוועדה הרפואית ובדיקת כושר העבודה של המבוטח


לאחר הגשת תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, תתכנס ועדה רפואית במסגרתה המבוטח ייבדק על ידי מספר מומחים כאשר תחום ההתמחות ייקבע בהתאם לליקוי הרפואי מהם המבוטח סובל. בנוסף, במסגרת הוועדה הרפואית, המבוטח ייבדק על ידי רופא תעסוקתי אשר יקבע את מידת השפעת המצב הרפואי על יכולתו של המבוטח להמשיך לעבוד.


על פי החלטת הוועדה הרפואית תיקבע הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה, ולכן חשוב להניח בפני הוועדה את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, לרבות בדיקות הדמיה, ייעוץ רפואי עם מומחים, דו"ח ניתוח וכדומה.


כמו כן, לעיתים במקביל להגשת תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, המבוטח עשוי להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות או תביעה לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח אחרת. לכן, במידה וניתנה החלטה על ידי גורם אחר, המלמדת אודות הפגיעה בכושר העבודה, מומלץ להציג בפני הוועדה הרפואית את פרוטוקול ההחלטה.


לסיכום, קביעת הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה (מלא או חלקי) מתבצעת הלכה למעשה על ידי הוועדה הרפואית שדנה במצב הרפואי של המבוטח. על כן, חשוב להניח בפני הוועדה הרפואית תשתית המלמדת אודות המצב הרפואי בו המבוטח מצוי ובגינו אינו מסוגל לחזור לעיסוקו.


ככל שהוועדה הרפואית קבעה כי אכן המבוטח איבד את כושרו לעבוד, יש לערוך בדיקה מדוקדקת בפוליסת הביטוח ובנספחיה ולעמוד על מיצוי כל זכויותיו של המבוטח. לעיתים החישוב הקובע את גובה הקצבה עלול להיות שגוי, ולכן חשוב לשים לב לכל פרט בפוליסת הביטוח ונספחיה.


כך למשל משרדנו הצליח לסייע למבוטח שהגיע למשרדנו לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעתו לקצבת אובדן כושר עבודה בשל החרגת מצב רפואי קודם וכן קבעה כי השכר הקובע עומד על כמחצית מהכנסתו בפועל.


משרדנו הצליח להוכיח כי נפל פגם בהליך החיתום, ועל כן אין להחריג את מצבו הרפואי הקודם. כמו כן, על אף שחברת הביטוח קבעה כי הפיצוי ישולם על פי הסכום הנקוב בהסכם שהיה נמוך בהרבה מהכנסתו בפועל, משרדנו הוכיח כי גובה הקצבה ייקבע לפי הכנסתו בפועל אשר עמד על פי 2 מהסכום הנקוב בפוליסה.