כל אדם עלול להיפגע בתאונה, בין אם מדובר באירוע שהתרחש במסגרת העבודה, בבית ואפילו ברחוב. תאונות מסוגים שונים עלולות לגרום לפציעות שונות ומגוונות. בין שלל הפציעות והחבלות שיכולות להיגרם בתאונה ניתן לציין פגיעות אורטופדיות, נוירולוגיות, פנימיות ואף פסיכיאטריות. חלק מהפציעות יכולות להיחשב קלות בסמוך לאירוע אך עלולות להחמיר בחלוף הזמן ולהוביל לנזק בלתי הפיך.


דוגמה אחת לפגיעה שעלולה להחריף ולהחמיר בחלוף הזמן היא חבלה מסוג צליפת שוט שיכולה להתרחש עקב תאונת דרכים ולגרום לנזק בעמוד השדרה הצווארי והמותני. הנזק נגרם בשל הכוחות שפועלים על גוף הנפגע כתוצאה מההתנגשות ומטלטלים אותו במהירות ובעוצמה לפנים ולאחור. בתחילה ייתכן והנפגע יניח כי החבלה שנגרמה לו היא קלה יחסית ומסתכמת בשרירי צוואר וגב תפוסים ותו לא. עם זאת, בהמשך הנפגע עלול לגלות שנגרם לו נזק חמור ובלתי הפיך המלווה בהגבלות תנועה בגב ובצוואר.


כל אדם שנפגע במהלך עבודתו זכאי להגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי ולקבל תגמולים בהתאם לנזקים שנגרמו לו. במצב שבו לא מדובר בפגיעה שאירעה במסגרת העבודה, ניתן להגיש תביעה נגד חברת הביטוח שביטחה את הגורם שנושא באחריות לתאונה.


מאחר שמדובר בתביעה המתבססת על נזק רפואי שנגרם לנפגע, בתביעה נגד חברת ביטוח פרטית לפי פקודת הנזיקין הנפגע נדרש לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית מטעם רופא מוסמך. תוכן חוות הדעת הוא בעל השפעה משמעותית על סכום הפיצוי שייפסק לטובת הנפגע בסופו של ההליך, ולכן חשוב להקפיד להצטייד בחוות דעת מקצועית, בהירה וערוכה היטב שתקבע מהם הנזקים שנגרמו לכם באירוע.


פיצויים בגין נזק גוף נקבעים על סמך אחוזי נכות בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי


במקרה של תביעה שהוגשה נגד המוסד לביטוח לאומי, ועדה רפואית מטעם המוסד נוהגת לבחון את התיעוד שהוגש לה על ידי המבוטח, מזמנת אותו לבדיקה ופוסקת מהו שיעור הנכות שייקבע לו. בתביעה כזו חיוני לצרף חוות דעת מטעם מומחה רפואי מאחר שחברי הוועדה מחויבים להתייחס אליה בעת פסיקת שיעור הנכות.


המוסד לביטוח לאומי קובע את אחוזי הנכות לפי חומרת הפגיעה. במצב שבו קיימות מספר פגיעות המוסד משקלל את כולן כדי לקבוע את הנכות המשוקללת. לצורך ההדגמה, נתייחס לאדם שנפגע בעמוד השדרה המותני בדרגת חומרה בינונית ובעמוד השדרה הצווארי בדרגה קלה.


ועדה מטעם הביטוח הלאומי קבעה לנפגע נכות בשיעור של 20% עבור הפגיעה בגב, ואילו עבור הפגיעה הצווארית נקבעה לו נכות בשיעור של 10%. שקלול הנכויות יוביל לקביעת נכות כוללת בשיעור של 28% מכיוון שהנכות בצוואר מחושבת מתוך ה-80% הנותרים לאחר חישוב הנכות בגין הפגיעה בגב. חשוב לציין כי אחוזי הנכות עבור כל פגיעה גופנית קבועים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) והוועדות הרפואיות של המוסד נוהגות לקבוע את אחוזי הנכות לפיהן.


חוות דעת ערוכה היטב על ידי רופא מומחה עשויה להשפיע על סכום הפיצויים


שיעור הנכות שנקבע לנפגע הוא משמעותי בכל הקשור לסוג התגמולים שיקבל ולסכומם. על בסיס הנכות שנקבעה לו הוא יכול להגיש תביעה נגד הגורם שנושא באחריות לתאונה ולדרוש ממנו פיצויים. אם הנפגע ניזוק במהלך תאונת דרכים הוא יוכל לקבל פיצויים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, ואם הוא נפגע בתאונה אחרת הוא יוכל לזכות בפיצוי עם הוכחת היסודות הנדרשים לפי פקודת הנזיקין.


במקרים כאלה, הפיצויים לנפגע יחושבו בהתאם לאחוזי הנכות שיקבעו באמצעות בית המשפט, תוך ביסוס הקביעה על חוות דעת רפואיות של מומחים בתחומי הרפואה הרלבנטיים שבדקו את הנפגע וקבעו את נכותו.


במקרה של פגיעה שנגרמה עקב תאונת דרכים, לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, בית המשפט ימנה מומחה רפואי מטעמו שיבדוק את הנפגע ויקבע את נכותו לצורך קיצור וייעול ההליך. בתביעה שמוגשת מכוח פקודת הנזיקין, התובע יידרש לצרף לתביעתו חוות דעת של מומחה רפואי מטעמו כדי להוכיח את נזקיו. במקרה כזה גם חברת הביטוח תהיה זכאית לדרוש מהתובע להיבדק על ידי מומחה רפואי מטעמה כדי שיעריך את נכותו. במצבים שבהם קיים פער משמעותי בין חוות הדעת הרפואיות שהגישו הצדדים, ימנה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו לצורך קביעת נכותו של הנפגע.


לפיכך, ניתן לומר כי גם אם הדבר אינו מחויב על פי החוק, הרי שצירוף חוות דעת רפואית לתביעה לקביעת דרגת נכות למוסד לביטוח לאומי עשויה לחזק את זכותו של הנפגע לקבל את הקצבה. כמו כן, הגשת חוות דעת רפואית ומנומקת היטב מטעם מומחה רפואי בתחום הרלבנטי עשויה לקצר את ההליך ולפשטו תוך הדגשת הליקויים שמהם סובל התובע בפני הוועדה הרפואית.


ברוב התאונות, הפגיעות המשמעותיות בעקבות האירוע הן בתחום האורטופדי, בגב, בצוואר ובגפיים. על כן כמעט כל תביעת פיצויים תכלול מעורבות של מומחה רפואי בתחום האורתופדיה אשר יבדוק את הנפגע ויעביר חוות דעת מטעמו לגורמים המוסמכים.


מה כוללת חוות דעתו של המומחה הרפואי?


במסגרת חוות הדעת נבחנות שתי סוגיות עיקריות. הראשונה היא האם מתקיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין האירוע התאונתי ובין הפגיעה שנגרמה לתובע. הסוגייה השנייה שנידונה במסגרת חוות הדעת הרפואית היא האם השפעת התאונה על נזקי הגוף של התובע היא בשיעור של 20% לפחות מסך נכותו.


לדוגמה, בתאונה נגרם לתובע שבר ביד. אם נותרה לו נכות קבועה בשל כך, אין ספק כי כולה נגרמה בעקבות השבר. מצב אחר הוא כאשר אדם נחבל בגבו בתאונה אך קיים תיעוד רפואי שלפיו הוא סבל מבעיה רפואית בגבו עוד לפני האירוע.


במקרה כזה המומחה הרפואי צריך לקבוע אם בעקבות התאונה חלה החמרה קבועה או זמנית במצבו של האיש בעקבות התאונה בסבירות של מעל ל-50%. במקרה שהתשובה לשאלה היא חיובית, המומחה נדרש לחוות דעתו ולקבוע אם חלקה של התאונה הוא מעל 20% מסך הנכות של הנפגע.

 

יש לך שאלה?

פורום ועדה רפואית


לסיכום ניתן לומר כי חוות דעת רפואית ערוכה ומנומקת היטב עשויה להגביר את סיכויי הנפגע לקבל פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי או מחברות הביטוח הפרטיות ולהבטיח את מיצוי זכויותיו על פי החוק.