ביטוח בריאות מופעל בישראל על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומבטיח ביטוח בריאות וסל שירותי בריאות לכל תושב קבע החי בישראל.
סל הבריאות משתנה לפי חוק מפעם לפעם וכל אחד יכול להשתמש בו ללא קשר לקופת החולים לה הוא משויך.
השינויים לסל הבריאות מבוצעים ע"י וועדה מיוחדת ותלויים בתקציב הבריאות. חלק מהטיפולים החדשים ביותר, גם אם הם יעילים וטובים, עלולים להיות מאוד יקרים ולכן לא יכנסו לסל. הדבר תקף במיוחד לגבי תרופות וטיפולים איכותיים לחולי סרטן. בכל מקרה, סל התרופות לא מכסה טיפול סיעודי, לאנשים שלא מסוגלים להתנהל בעצמם ביומיום.
קופות החולים דואגות לספק שירותי בריאות על פי חוק לכל תושב המבקש זאת – גם אם המצב שלו קשה, מבחינה כלכלית או בריאותית. יישום ביטוח הבריאות נופל באחריות משרד הבריאות. חשוב לציין ששירותים פסיכיאטריים לא ניתנים ע"י קופות החולים אלא ישירות ע"י המדינה. חיילים בשירות קבע או חובה מקבלים את השירותים הרפואיים שלהם מצה"ל ולא מקופת החולים. חיילי קבע משלמים ביטוח בריאות ממשכורתם.
כל השירותים הנובעים מביטוח הבריאות חייבים להינתן באיכות, זמן ומרחק סבירים מהאדם המבקש להסתייע בהם. למרות שהשירותים האלה והסל עצמו הם בחינם, קופות החולים יכולות לגבות כסף עבור חלק מהשירותים שהן נותנות לפי אישור מיוחד מהכנסת. ניתן לראות באתרי קופות החולים את השירותים שיש לשלם עבורם השתתפות עצמית.
בישראל קיימת אפשרות להרחיב את ביטוח הבריאות הבסיסי עם ביטוח פרטי שמספק שירותים וטיפולים שקופות החולים לא מספקות. הביטוח הפרטי הזה, הנקרא ביטוח משלים, כולל שירותים כמו טיפולי שיניים ותמיכת פיצויים על הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי. קיים גם ביטוח רפואי הנקרא שירותי בריאות נוספים, שמאפשר לקופות החולים לתת שירותים שלא כלולים בחוק הביטוח תמורת תשלום ישירות לקופה.
מעבר לכך, כל תושב חייב לשלם ביטוח בריאות והתשלום הספציפי של כל אחד יקבע לפי גובה המשכורת החודשית שלו, כאשר יש תנאים מסוימים שבהם אנשים יהיו פטורים מהתשלום: עקרות בית, שאין להן משכורת והן לא עובדות מחוץ לבית ונשואות למבוטח פטורות משתלום ביטוח בריאות. אסיר שנמצא במאסר בתקופה של 12 חודשים או יותר גם פטור וגם חיילים משוחררים לתקופה של חודשיים מהשחרור.
גביית התשלומים והבירוקרטיה הנובעת מכך מנוהלים ע"י הגוף הישראלי שנקרא המוסד לביטוח לאומי. צריך לשים לב שאומנם מוסד זה אחראי על גביית הכספים, קופת החולים ומשרד הבריאות אחראיים על הענקת השירותים ואיכותם. אדם שהגיע כעולה חדש יכול להירשם לקופת חולים כבר בשדה התעופה, לקבל כרטיס חברות זמני ולהיחשב כחבר באותה קופת חולים וכזכאי להטבות ביטוח הבריאות.
ביטוחים פרטיים
ביטוחים רפואיים פרטיים קיימים בצורה של תכניות ביטוח, כל אחד מותאמת לצרכי לקוחות שונים ולכיסוי הוצאות רפואיות מסוגים שונים. התנאים והמחירים של ביטוחים פרטיים אלה נקבעים ע"י החברות ואינם תלויים במדינה או במשרד ממשלתי כלשהו והם נמצאים בתחרות של החברות המבטחות זו בזו. קיימים סוגי ביטוח אישיים וגם קבוצתיים – שמעסיק יכול לרכוש עבור העובדים שלו.
ביטוח רפואי פרטי יכול לכסות מגוון נושאים רפואיים, כגון: טיפולי שיניים, השתלות איברים – כולל השתלות בחו"ל, תרופות שאינן במסגרת סל הבריאות, ניתוחים שונים (גם בחו"ל), תאונות אישיות ומחלות קשות מסוימות.
כפי שציינתי ביטוח הבריאות לא מכסה טיפול סיעודי, סוג כזה של טיפול מכוסה ע"י ביטוחים רפואיים פרטיים. פוליסות אלו יכולות להיות אישיות או קבוצתיות. ביטוח סיעודי ניתן גם ע"י קופות החולים בדמות ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד. ניצול ביטוח סיעודי מתבצע אם רופא מומחה בתחום המתאים החליט על כך כתוצאה ממצב בריאותי ותפקודי ירודים של המבוטח. הבדיקה אם אדם זכאי או לא לביטוח נעשית ע"י חברת הביטוח, מה שמאפשר מצבים שאדם יהיה זכאי לתשלום מהביטוח הלאומי לדוגמה, אבל לא מחברת הביטוח שלו או להיפך.
סוג ביטוח פרטי נוסף הוא ביטוח הנסיעות לחו"ל, שנותן למבוטח כיסוי הוצאות בריאות כאשר הוא לא נמצא במדינת ישראל.
שירותי בריאות נוספים
הביטוח הנוסף שנותנות קופות החולים, שירותי בריאות נוספים, כולל שלושה סוגי כיסוי ביטוחי: הביטוח המוסף, כולל שירותים שאינם חלק מסל הבריאות כמו טיפולי שיניים, הביטוח המרחיב לוקח למעשה שירותים שכבר ניתנים כחלק מהסל ומרחיב אותם – הגדלת ההשתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות, לדוגמה. סוג כיסוי הביטוח השלישי הוא הביטוח התחליפי, שהוא בעצם נותן את אותו שירות שמקבלים מסל הבריאות רק באיכות גבוהה בהרבה. כל הביטוחים הנוספים האלה מתחלקים לקבוצות לפי עלות למבוטח.
כל השירותים הללו עם העלויות הנוספות שלהם אינם תחליף לשירותים מצילי חיים - שהם עדיין יהיו תמיד במסגרת סל הבריאות.
סיכום
ביטוח הבריאות בישראל מאפשר ע"פ חוק לכל תושב ישראלי לקבל שירותי בריאות מקיפים למדי בעלות מינימלית באמצעות קופות החולים. אלו המעוניינים בכך ומסוגלים מבחינה כלכלית יכולים לרכוש מוצרי שירותי בריאות נוספים ולמעה להרחיב את קשת שירותי הבריאות שהם מקבלים דרך הביטוחים הרפואיים הפרטיים ושירותי הבריאות הנוספים המוענקים תמורת תשלום ע"י קופות החולים עצמן.
