בבית משפט השלום בבאר שבע נדונה תביעתו של המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל"), שיוצג על ידי עו"ד ורד נעים לוי, כנגד מגדל חברה לביטוח בע"מ ואבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ (להלן: "מגדל" ו"אבנר", בהתאמה), שיוצגו על ידי עו"ד מיכאל מגידיש.

פסק הדין עסק בתביעת שיבוב שהגיש המל"ל, בגין תשלומי פיצויים לנפגע בתאונת דרכים, וניתן בספטמבר 2008, מפי כבוד השופט סגן הנשיא יעקב שפסר.

הנפגע בתאונת הדרכים היה מבוטח ב"מגדל" (להלן: "הנפגע"), אולם בשל הסכם הקיים מזה זמן רב, בין המל"ל לבין חברות הביטוח (להלן: "ההסכם"), שולמו וישולמו לנפגע תגמולי נכות כללית מידי המל"ל (במקום תגמולי ביטוח חובה), ועל כן ביקש המל"ל לחזור אל "מגדל" ו"אבנר", בתביעת שיבוב, בשיעור 80%.

מדובר בהסכם לפיו עורך המל"ל לנפגע בתאונת דרכים ועדה רפואית, על ידי רופא מטעמו, ומשלם לנפגע תגמולי נכות כללית. לאחר מכן, חוזר המל"ל אל המבטחת בביטוח החובה לרכב בו נסע הנפגע, בשיעור 62.5% אם הנפגע היה הנהג בשעת התאונה, ובשיעור 80% אם הנפגע לא נהג ברכב.

המל"ל ביקש להישען על הוראת סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "חוק ביטוח לאומי"), המקנה לו זכות חזרה אל גורמים שלישיים, במצב של תשלום גמלה, בגין מקרה שיש בו כדי לחייב את אותו גורם שלישי בתשלומי פיצויים על פי דין, בין היתר מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975.

בית המשפט הדגיש, כי הואיל ומדובר בהסכם, אשר מתנה על זכותו של המל"ל לפי סעיף 328(א) הנ"ל, ואשר מטרתו למנוע ולצמצם התדיינויות משפטיות, לא מדובר בתביעה מכוח זכות חזרה סטטוטורית העומדת לרשות המל"ל, אלא בתביעה חוזית, הכפופה להוראות ההסכם ומטרותיו.

בין הצדדים עלתה המחלוקת, האם כדי להוכיח קשר סיבתי בין הנזקים, שבגינם שולמו ומשולמים לנפגע תגמולים, לבין התגמולים עצמם, יש צורך בחוות דעת רפואית עצמאית, או שמא ניתן להסתפק בחוות דעת הועדה הרפואית הרלוונטית של המל"ל.

משמע, אם יש צורך להעריך את נזקיו של הנפגע, כפי שטענו "מגדל" ו"אבנר", על ידי מומחה רפואי בלתי תלוי (כזה שאינו קשור לועדות המל"ל), ייתכן כי ייקבעו לנפגע אחוזי נכות נמוכים מאלה שנקבעו לו בועדת נכות כללית, או אז יזכה המל"ל להחזר נמוך מסך הפיצויים המשולמים לנפגע (ולצורך העניין, מהחלק היחסי המגיע למל"ל מכוח ההסכם).

בהתאם לסעיף 208 לחוק ביטוח לאומי, כשמדובר בנכות כללית (להבדיל מנכות מעבודה), זכאותו של נפגע לתגמולי נכות אינה כפופה לגורם הנכות, ובענייננו לתאונה. כך, שנפגע יכול לקבל גמלת נכות כללית, בהתבסס על מספר גורמים, ואף מעבר לתאונה שבגינה הייתה חייבת חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח.

יחד עם זאת, הביא בית המשפט תימוכין מפסק הדין בע"א 2053/08 (י-ם) המוסד לביטוח לאומי נ’ מגדל לכך, שבמסגרת תשלומי גמלאות למבוטח, מעבר לנזק שנגרם לו כתוצאה מתאונה, חוייבה חברת הביטוח במלוא הגמלאות ששולמו לנפגע על ידי המל"ל, בשל תביעת שיבוב מכוח אותו הסכם.

כאמור שם, ככל שקביעת הועדה הרפואית במוסד הוכיחה קשר סיבתי בין הנכות לבין התאונה, חובת המבטחת על פי ההסכם תהא כפופה לחוות דעת הועדה, שאחרת לא מושגת תכליתו של ההסכם, כאמור, למנוע ריבוי התדיינויות משפטיות בגין כל מקרה קונקרטי.

בהתבסס על חוות דעת הועדות הרפואיות במוסד, אשר קבעו לנפגע אחוזי נכות, וציינו כי הגורם למצבו הרפואי של הנפגע הייתה תאונת הדרכים, נפסק שהמל"ל עמד בחובתו לבסס קשר סיבתי בין הגמלאות לבין התאונה, ברמה כזו שניתן להשית על "מגדל" ו"אבנר" חובה לשפות את המל"ל מכוח ההסכם.

בית המשפט פסק, שאין מקום להטיל על המל"ל הוצאות הכרוכות בעריכת חוות דעת נוספת, בלתי תלויה במל"ל, על מנת לבסס קשר סיבתי כאמור, ככל שועדות המל"ל כבר הביעו התייחסות לתאונה כגורם למצבו הרפואי של הנפגע.

לפיכך נפסק, שהמל"ל אינו חייב להציג חוות דעת רפואית עצמאית באשר לקשר הסיבתי בין הגמלאות ששילם ומשלם לנפגע, על מנת לזכות לשיפוי מ"מגדל" ו"אבנר" מכוח ההסכם, בחלק היחסי הרלוונטי מסך הגמלאות. התביעה התקבלה, כך ש"מגדל" ו"אבנר" ישלמו למל"ל שיעור של 80% מסך התגמולים ששולמו ומשולמים על ידו לנפגע.

מאת עו"ד ג’ון גבע.