חובת הגילוי של המבוטח: ביטוח חיים קולקטיבי

מאת: עו"ד ג'ון גבע.

ביום 24.10.04 ניתן פס"ד בבימ"ש השלום בראשון לציון, מפי כב' השופט איתן אורנשטיין, בעניין שבין עזבון המנוחה נאווה בגס ז"ל ואח' (ע"י ב"כ עו"ד חיים קליר) נגד אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (ע"י ב"כ עו"ד רוטקופף אושרית) (ת.א. ת.א 3058/03).

העובדות: עניינה של התביעה הינה תשלום דמי ביטוח בגין מות המבוטחת (המנוחה) לפי פוליסת ביטוח קבוצתית של עובדי משרד הביטחון אשר הופקה על ידי אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (להלן: "אריה").

"אריה" ביטחה את המנוחה החל משנת 1990 במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית מטעם משרד הביטחון (להלן: "הפוליסה"), כאשר הפרמיות שולמו ממשכורת הבעל. בשנת 1999 הורחבה הפוליסה בכך שהוספו סיכונים של מחלות וביטוח מוות (להלן: "הפוליסה המורחבת") תוך תוספת פרמיה. בשנת 1998, טרם עריכת הפוליסה המורחבת, אובחנה המנוחה כחולת סרטן ובעקבות זאת היא נפטרה בדמי ימיה.

לאחר פטירת המנוחה, פנה העיזבון בדרישה ל"אריה" לתשלום תגמולי הביטוח. בקשתם סורבה במכתב מ"אריה" לפיו מאחר והמנוחה סבלה ממחלת הסרטן טרם תחילת הביטוח, אין כיסוי על פי תנאי הפוליסה (להלן: "מכתב הסירוב"). להלן העובדות שאין עליהן מחלוקת:

הפוליסה המורחבת לא נשלחה למבוטחים, המנוחה לא נדרשה לתת הצהרת בריאות, המנוחה לא דיווחה לנתבעת על מחלתה.

טענות העזבון: לא הופרה כל חובת גילוי לפי הוראות החוק וההלכה במיוחד לאור העובדה שהמנוחה לא ידעה כלל על ההרחבה וממילא לא חוייבה במילוי הצהרת בריאות.

טענות "אריה": על המנוחה חלה חובת גילוי יזומה ומשלא מילאה חובה זו, לא עמדה בדרישות חוק חוזה הביטוח ובדרישות הפוליסה.

הדיון בביהמ"ש: סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן "החוק") קובע, כי בהתמלא התנאים המנויים בו, חברת ביטוח רשאית להפעיל את הסעדים הקבועים בסעיף 7 לאותו החוק. סעיף 6(ג) מציב 3 תנאים כדי שהסתרה של עניין תחשב לתשובה שאינה מלאה וכנה:

א. הענין הוא מהותי ולפי הגדרתו של "עניין מהותי" בסעיף 6(א) המדובר ב"עניין שי בו להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו".

ב. המבוטח יודע שהעניין אותו הסתיר הוא עניין מהותי.

ג. הסתרת העניין על ידי המבוטח נעשתה "בכוונת מרמה".

על מנת ליישם את סעיף 6(ג) על המקרה הנדון, ביהמ"ש בחן האם "אריה" הוכיחה שהמידע באשר למחלת המנוחה הינו מהותי, האם היה ידוע למנוחה שהמדובר במידע מהותי וכן האם הסתרת המידע על ידי המנוחה בדבר מחלתה נעשתה על ידה בכוונת מרמה.

לאחר שבחן את טענות הצדדים הגיע ביהמ"ש למסקנה שלא התקיימו התנאים הדרושים כקבוע בסעיף 6(ג) לחוק מן הטעמים הבאים:

עניין מהותי- "אריה" לא המציאה עדות של חתם (רופא) לפיו, מצבה הרפואי של המנוחה היה כזה, בעת עריכת הביטוח שהיא לא הייתה מסכימה לערוך את הביטוח. כך גם, לא הוכח על ידי "אריה", כי חברת ביטוח סבירה לא הייתה מבטחת את המנוחה. זאת ועוד, "אריה" לא סתרה את טענת העזבון לפיה כאשר מדובר בביטוח קבוצתי אזי מבטח מביא בחשבון במסגרת שיקוליו שייתכן וחלק מחברי הקבוצה חולים במחלות מסוג שלקתה בהן המנוחה, אך יש בכמות המבוטחים מספר מספק של אנשים בריאים כך שבמכלול קיימת כדאיות כלכלית לבטוח הקבוצתי גם כאשר נצפית מראש אפשרות שחלק מחברי הקבוצה חולים במחלה סופנית.

תימוכין לטענה זו, היא העובדה ש"אריה" לא דורשת הצהרת בריאות ממי מחברי הקבוצה כתנאי להרחבה ואף לא התנתה את תוקף ההרחבה במצב הבריאותי של חברי הקבוצה.

ידיעת המנוחה- ביהמ"ש קבע, כי "אריה" לא הניחה תשתית עובדתית שהמנוחה ידעה על ההרחבה (המנוחה לא קיבלה את הפוליסה) וכי המידע שהסתירה כביכול הינו מידע מהותי.

כוונת מרמה- למותר לציין, קובע ביהמ"ש, כי אם המנוחה לא ידעה על ההרחבה, או כי היא מהותית, קל וחומר, כי לא הייתה קיימת מצדה כוונת מרמה.

הואיל וכך, קיבל ביהמ"ש את תביעת העיזבון וחייב את "אריה" בתגמולי הביטוח.

בשולי פסה"ד: "אריה" בחרה שלא לקבל הצהרת בריאות מהמבוטחים כתנאי לביטוח ולכן אין לה אלא להלין על עצמה, כי כך נהגה ובודאי שאינה יכולה להישמע בדיעבד, כי המנוחה הסתירה ממנה את מצבה שעה שהיא לא ביקשה לקבל הצהרה על מצבה ולא התנתה זאת בפוליסה ואף לא בהרחבה.

זאת ועוד, כאשר המדובר בפוליסה קולקטיבית, מביא המבטח בחשבון אפשרות שחלק המבוטחים חולים, בהבדל מפוליסה אישית שם נדרשת הצהרת בריאות והחישובים הכלכלים של חברת הביטוח הם אחרים.