מאת: עו"ד ג'ון גבע.

ביום 4.7.2005 ניתן פסק דין חשוב ומעניין בבית המשפט העליון מפי כבוד השופט אליעזר ריבלין, בעניין ע"א 61/03 אריה חברה לביטוח בע"מ (ע"י עו"ד אבשלום אלרום) וחיים אבניר (ע"י עו"ד ניצה לוי אנצל) נ' שמואל אבני ואח' (ע"י עו"ד דוד ויניצקי). לפסק דינו של כבוד השופט ריבלין הצטרפו חברי ההרכב כבוד השופטים אסתר חיות ואדמונד לוי.

שמואל אבני (להלן: "אבני") היה בעלים של חברה לשיווק מזון. באחד הימים במהלך שיחה טלפונית עם אשתו של אחד מעובדיו לשעבר לקה אבני בליבו, והובהל במהרה לבית החולים.

במועד קרות האירוע אבני החזיק בפוליסת ביטוח חיים (להלן: "הפוליסה"), שהוצאה על ידי אריה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "אריה"). בעקבות האירוע תבע אבני את "אריה" לפיצוי עבור אובדן כושר עבודה שנגרם לו.

אבני הוציא פוליסה אצל סוכן הביטוח חיים אבניר (להלן: "סוכן הביטוח"). הפוליסה שהוצאה אצל "אריה" הייתה פוליסה, שכללה שני נספחים שהרחיבו את הכיסוי הביטוחי. נספח אחד היה נספח אי כושר, שהרחיב הכיסוי לתשלום פיצויים חודשיים ושחרור מתשלום פרמיות, במקרה שאבני יהפוך לבלתי כשיר לחלוטין לעבודה. הנספח השני זיכה את אבני בפיצוי בגין נזק, שנגרם לגפיו, עיניו, אוזניו או טירוף דעת מוחלט בגין אירוע מסוים.


בית המשפט המחוזי

בית המשפט המחוזי קבע, שהנספחים מהווים החרגה מהפוליסה. סוכן הביטוח היה צריך להקריא לאבני את כל הפוליסה בשלמותה, ולוודא, כי הבין את משמעות ההחרגות. בית המשפט המחוזי קבע, שלוּ ידע אבני שהפוליסה מכסה רק פגיעה בחלקי גוף מסוימים, כלל לא היה מוכן לשלם פרמיה נוספת עבור הרחבה זו. כמו כן נקבע, שהתקף הלב בו לקה אבני לא מהווה גורם חיצוני כנדרש בפוליסה. זאת נקבע לאור יתר לחץ דם ושומן יתר שאבני נשא, אולם למרות זאת קבע בית המשפט המחוזי שלאור כלל ה"גולגולת הדקה" מצבו העדין של אבני, הוא שהביא אותו ללקות בליבו כתוצאה משיחת טלפון "סוערת". אשר על כן, יש לראות באותו אירוע כנגרם מגורם חיצוני, חרף אותה מחלה שהתפתחה בליבו. לעניין הנכות קבע בית המשפט המחוזי, שיש לאמץ את קביעת המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל"), והעמיד את נכותו הצמיתה על שיעור של 25%. בהתאם לתנאי הפוליסה שיעור זה אינו מזכה בפיצוי כלשהו.


טענות הצדדים

שני הצדדים ערערו על פסק הדין של בית המשפט המחוזי. "אריה" וסוכן הביטוח טענו, כי לא הוצג כל מצג שווא על ידי סוכן הביטוח. לטענתם הפוליסה הועברה לאבני כפי שהיא בצירוף הנספחים. כמו כן הם טענו, שאבני אמנם הפסיק לעסוק בשיווק מזון, אך לא חדל לגמרי מעיסוקיו, והיום הוא מנהל רשת חנויות הלבשה תחתונה. אשר על כן, קשה לומר כי אבני איבד 75% מכושר עבודתו, שיעור המזכה בפיצוי. לטענתם אבני היה מודע למגבלות הפוליסה, ואף קרא את הפוליסה ותנאיה במעמד סוכן הביטוח, וקיבל הבהרות ומענה לשאלותיו.

אבני טען, כי שגה בית המשפט המחוזי בקביעתו, שיש לאמץ את קביעת המל"ל לנכות בשיעור 25% . לטענתו יש לאמץ את קביעת הנכות הזמנית כצמיתה, וזאת חרף סירובו לניתוח, אשר עשוי להפחית את שיעור הנכות.


הדיון בבית המשפט העליון

המטרה של פוליסת אובדן כושר עבודה היא להעניק למבוטח, שמאבד כושרו להשתכר עקב תאונה או מחלה, תשלומים חודשיים שיהוו כהכנסה מעבודה.

בית המשפט העליון קבע, שכושר העבודה של אבני נפגע. אולם אין לקבוע, כי כושר השתכרותו נפגע לחלוטין. השופט ריבלין קבע כי: "לא היה מקום לקבוע, כי אבני איבד את מלוא כושרו לעבוד..."

כאמור, המל"ל קבע לאבני שיעור נכות של 25% ,וזה אומץ על ידי בית המשפט המחוזי כשיעור נכותו של אבני, חרף חוות הדעת השונות. השופט ריבלין קבע, שבית המשפט המחוזי היה צריך לקבוע תחילה את נכותו הרפואית, ורק אחר כך לפנות לקביעת שיעור הפגיעה בכושר עבודתו. לאחר בחינת חוות הדעת הרפואיות וקביעת המוסד לביטוח לאומי קבע בית המשפט העליון, ששיעור הפגיעה בכושר עבודתו של אבני אינה עולה לכדי שיעור של 75%, ולכן אין הוא זכאי לפיצוי לפי תנאי הפוליסה.

בנוגע להרחבה בפוליסה, והדרישה שהפגיעה הגופנית תיגרם על ידי גורם חיצוני נקבע "כי כל עוד לא הסתיר המבוטח ביודעין את פגמיו הגופניים מחברת הביטוח לא תישמע חברת הביטוח בטענה, כי התאונה לא הייתה נגרמת אלמלא מגבולותיו הרפואיות הקודמות של הנפגע."

באשר לטענות כנגד סוכן הביטוח נקבע, כי מן העדויות הצעת הפוליסה שהוצאה לא הייתה שונה מזו שהוצגה לאבני. אשר על כן, מצגיו של סוכן הביטוח היו תקינים.

לאור האמור לעיל, הוחלט לקבל את ערעורם של "אריה" וסוכן הביטוח, ומנגד לדחות את ערעורם של אבני וחברת השיווק אותה ניהל. פסק הדין המחוזי בוטל, ואבני יישא בהוצאותיהם של "אריה" וסוכן הביטוח וכן הוצאות שכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 15,000 ₪.