מהו מועד קרות מקרה הביטוח בביטוח סיעודי?

בבית משפט השלום בתל-אביב-יפו נדונה תביעתה של כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ (להלן: "כלל"), שיוצגה על ידי עו"ד סקל שחר ועו"ד שי זוהר, כנגד אבשלום מנחמי (להלן: "אבשלום"), שיוצג על ידי עו"ד יעקב אברמוביץ.

פסק הדין ניתן בינואר 2013 מפי כבוד הרשם הבכיר אבי כהן.

עובדות המקרה: כלל ביטחה את הילדה מנחמי ז"ל, אשת אבשלום (להלן: "המבוטחת") בביטוח סיעודי, במסגרת הביטוח שהיה למבוטחת אצל "מכבי סיעודי" של קופת החולים מכבי שירותי בריאות. אין חולק על העובדה הבסיסית בדבר קיום הביטוח. כמו כן, אין חולק בין הצדדים על שיעור הסכום החודשי המגיע כתגמולי סיעוד לפי הפוליסה: 4,236 ₪ עבור כל חודש בו הייתה המבוטחת במצב סיעודי. המבוטחת שלחה ביום 09.07.10 תביעה לכלל לקבלת גמלת סיעוד.

לאחר בחינת התביעה על ידי כלל, נקבע מועד זכאות לגמלה 20.07.10. בפועל, התשלום הראשון הועבר רק ביום 28.09.10. המבוטחת נפטרה ביום 5.10.10. למרות כל זאת, תבעה כלל את אבשלום בטענה, כי אבשלום (יורש המבוטחת) חייב להשיב לה סכומי כסף אותם שילמה ביתר כתגמולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי.

בפסק דין זה, בית המשפט הכריע בתביעה המצריכה מענה לשאלה המרכזית הבאה: מהו מועד קרות מקרה הביטוח שממנו ואילך (ועד פטירת המבוטחת ז"ל) מחוייבת הייתה חברת הביטוח (במקרה לפנינו כלל), לשלם למבוטחת תגמולי סיעוד עפ"י תנאי פוליסת הביטוח?

לטענת אבשלום, מועד תחילת הזכאות הוא חודש נובמבר 2009, לכן, כלל היא זו שחייבת לאבשלום כספים בגין כל חודשי העבר שכלל לא שילמה לגביהם למבוטחת תגמולי סיעוד עפ"י הפוליסה. אבשלום מוסיף וטוען, כי בבואה של כלל לקבוע את המועד בו החל המקרה הביטוחי, לא נערכה על ידה שום בדיקה ו/או בדיקת רופא ו/או בדיקת תלות, גם שיחת תיאום עם המבוטחת ומשפחתה או בירור למול הרופא המטפל של המנוחה-לא נערכה. זאת, חרף הגשת מסמכים רפואיים רבים לכלל שכללו גם כתב ויתור סודיות רפואית.

אבשלום מסביר בכתב טענותיו, כי בכל הוראות החוק הרלוונטיות (חוק חוזה הביטוח), ובסעיפי הפוליסה, אין הגדרה ש"מועד קרות האירוע" הוא מועד הגעתה של אחות מל"ל לביתה של המבוטחת, זוהי פרשנות של כלל ואין לכך סימוכין בחוק או בפוליסה.

כלל מנגד, לא שללה על הסף את טענת הנתבע הנ"ל בדבר מועד תחילת הזכאות לתגמולי סיעוד, אך ביקשה מאבשלום להוכיח טענה זו באמצעות "מסמכים אותנטיים", כאשר כלל לא הסתפקה בסופו של יום בחומר שהעביר אליה אבשלום ולכן לא קיבלה את טענתו לגבי מועד תחילת הזכאות.

הוראות חוק חוזה הביטוח -1981 קובעות: כי המועד הקובע לחישוב הגמלה הוא מיום קרות המקרה הביטוחי, ולא ממועד הגשת התביעה או ממועד גמר בדיקת הזכאות ע"י המבטחת. סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח קובע כי : "חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח, המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח לשלם בקרות מקרה הבטוח, תגמולי ביטוח למוטב" (רע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו).

בית המשפט בחן את הוראות חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, שעניינן בקביעת מקרה הביטוח ובחובת המבטח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח. בית המשפט ציין, כי: " .. גם בהוראות החוק אין הדרכה מפורשת וקונקרטית לגבי אופן קביעת הזמן שבו מתחילה זכאות המבוטחת לתגמולי סיעוד וגם לא לגבי חובת קביעת זמן זו.

אך ברור לכל, וכאמור גם התובעת עצמה מסכימה עקרונית, כי יש צורך לקבוע מהו המועד הקובע שבו הפכה המבוטחת להיות במצב סיעודי המזכה אותו בתגמולי סיעוד (ללא זיקה למועד הגשת התביעה הביטוחית). התובעת מסכימה לכך עקרונית, אך טוענת כי היה על הנתבע להוכיח לה זאת ב"מסמכים אותנטיים" (מאחר שבאותו שלב המבוטחת כבר נפטרה למרבה הצער), ובכך הוא כשל לשיטתה".

בית המשפט דחה את תביעתה של כלל באומרו: " סבורני שעלה בידי הנתבע להוכיח גם, עניינית-מהותית, בעדויות ובמסמכים, שמועד קרות מקרה הביטוח מוקדם הרבה יותר מן המועד שנקבע ע"י התובעת. מעדויות עדי הנתבע, אותם אני מקבל, עולה ברורות, שהמבוטחת הייתה במצב רפואי ותפקודי קשה מאוד כבר מסוף שנת 2009, כאשר מצב זה כלל גם, כאבים עזים ממושכים, אבדן הכרה ושיתוק רגלה של המבוטחת. וגם מסמכים שהוצגו והיו בפני התובעת, מעידים ברורות על מצב סיעודי קודם למועד שנקבע ע"י התובעת".

בית המשפט פסק, כי כלל תשלם לאבשלום הוצאות בסכום של 8000 ₪.