רשלנות וסיבוכים בניתוח להסרת כיס המרה

מלכה, ממרכז הארץ בת 45, אישה בריאה בדרך כלל למעט עודף משקל ויתר לחץ דם, ללא עבר עם בעיות ריאה, לא עישנה בחייה וברוב הימים עסקה בספורט, לקתה בתסחיף ריאתי בעקבות ניתוח להסרת כיס המרה שעברה.

לפני שנים בודדות הגיעה לאחד מבתי החולים בצפון עם תלונה על כאבי בטן עזים. שם, היא נבדקה ונמצא כי היא סובלת מאבן בצוואר כיס המרה. בשל אותם הכאבים היא אושפזה במחלקה הכירורגית ולבסוף הוחלט על ביצוע ניתוח להסרתו המוחלטת של כיס המרה.

הניתוח החל בשיטה הלפרוסקופית המקובלת ביותר כיום לביצוע ניתוחים מסוג זה – ההחלמה מהניתוח מהירה יותר, ללא צפי לקשיים בתנועה, החזרה לשגרה באופן מלא מתאפשרת כעבור מספר ימים בודדים, הכאבים נמוכים משמעותית מאלה שחווים בצורת הניתוח הפתוחה המסורתית והצלקות הנותרות בשיטה זו הן מינימליות ולא בולטות.

הניתוח עבר בהצלחה, אולם לצערה לאחר מספר ימים מלכה, התלוננה על קוצר נשימה חד. בבדיקת CT שעברה נמצאה פקקת מפושטת של העורקים הריאתיים ובדיקת אקו לב הראתה יתר לחץ דם ריאתי מוגבר מאוד. בעקבות זאת, היא הובהלה למחלקת טיפול נמרץ עם סכנה מידית לחייה. במשך מספר ימים קיבלה טיפול תרופתי של הפרין וקומדין במחלקת טיפול נמרץ, ולבסוף היא שוחררה לביתה.

תסחיף ריאתי היא מחלה בעלת פוטנציאל גבוה לגרום לתמותה או לתחלואה משמעותית בחולים מאושפזים. תקופת אשפוז חריף בכלל ותקופה סב-ניתוחית ידועים כגורמי סיכון משמעותיים להתפתחות פקקת בורידים עמוקים מאורעות תרומבואבוליים ריאתיים להלן DVT/PE -פקקת ורידים.

חולים המרותקים למיטה בשל טראומה ניתוחית כלשהי, ידועים כנמצאים בסיכון רב ל-DVT/PE ולכן מקובל לנקוט אמצעים בקבוצות חולים מסוימות למניעה של מאורעות אמבוליים ורידיים על ידי ניוד מוקדם ככל האפשר, בחלק מהמקרים גרביים מיוחדות הזזות מדי זמן כדי לשמור על סירקולציה ובחלק ניכר מהחולים על ידי מתן מניעה של נוגדי קרישה כמו קלקסן.

זיהוי חולים בעלי סיכון מוגבר ל-DVT/PE

זיהוי החולים שהם בעלי סיכון מוגבר ל-DVT/PE הוא מהמשימות החשובות ביותר בכל מחלקה בבית החולים ובייחוד במחלקות כירורגיות. באשפוזה של מלכה נראה כי שאלת הסיכון המוגבר שלהה לפתח DVT/PE לא עלתה וכלל לא נשקלה.
בקווים המנחים של האיגוד האמריקני לניתוחים לפרוסקופיים מצויינים מספר גורמי סיכון בחולה או בפרוצדורה עצמה שמחייבת, כנוהל קליני, לתת טיפול מונע למניעת אירועים תרומבואמבוליים.

בין גורמי הסיכון שהתקיימו במקרה זה ניתן היה לראות: גיל מעבר ל-40, השמנת יתר, אימוביליזציה וזיהום חמור – החולה הייתה מאושפזת בשל דלקת חריפה בכיס המרה. בחולה עם שניים או יותר גורמי סיכון, מומלץ על מתן של קלקסן כטיפול מונע או הפרין, או גרביים מיוחדות עם לחץ פנאומטי. במקרה זה לא הייתה עדות לאף אחד מאמצעים אלה ולא הייתה עדות כי שאלה זו נשקלה אם בכלל.

עקב רשלנות זו, החולה עברה תסחיף ריאתי משמעותי עם יתר לחץ דם ריאתי בדרגה קשה בעת האירוע. תסחיף ריאתי ממנו מחלימים עשוי לגרום לתופעות ארוכות טווח בשני מנגנונים:

התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי כרוני על רקע תסחיף CTEPH – לצורך קביעה זו נדרש ביצוע צנתור לב ימני למדידה ישירה של לחצים ומיפוי פרפוזיה שהם חלק מהבירור המקיף לתופעה זו. גם אם לא בוצע, תלונות על קוצר נשימה ועדות עקיפה באקו לב ליתר לחץ דם ריאתי וללא הסבר אחר (כדוגמת מחלת ריאות כרונית) מחשידים מאוד להיווצרותה של תופעה זו.

מגבלות גופניות ארוכות טווח – גם בחולים שלא פיתחו יתר לחץ דם ריאתי כרוני, על רקע תרומבואמבוליזם (המתרחש ב3-5% מן המקרים), מתוארות בספרות הרפואית מגבלות גופניות ארוכות טווח ומשניות קרוב לוודאי בפגיעה מיקרוסקופית בלתי הפיכה במיטה הנימית המקיפה את בועיות הריאה. המנגנון אינו ברור דיו, אולם, ייתכן ומשני לפגיעה במשתית הווסקולרית (Vascular Bed) של כלי הדם הריאתיים עם VQ mismatch בזמן מאמץ שגורמת להפרעה בשיחלוף גזים במערכת הנימית.

בתיק זה, מלכה, אישה צעירה שהייתה פעילה וללא מגבלה גופנית, לקתה בתסחיף ריאתי מסכן חיים סביב ניתוח לכריתת כיס מרה, בשל רשלנות רפואית שניתן היה למנעה, על-ידי מתן טיפול מניעתי נוגד קרישה שלא נשקל, ונותרה עם נכות נשימתית משמעותית. אותה אישה במקרה זה איננה מצליחה לתפקד כבעבר, סובלת מקוצר נשימה משמעותי אפילו במאמץ קל ביותר, נאלצה להפסיק את עבודתה, ונעזרת בצורה מוגברת בעזרת צד ג' לצרכי פעולות שוטפות אותן ביצעה בעבר ללא כל בעיה. כיום היא מטופלת בנוגדי קרישה באופן קבוע ורציף מאז אותו הניתוח והמקרה הרשלני שבא בעקבותיו במהלך אשפוזה.

בעזרת חברת אולמד ניתנה לה חוות דעת רפואית ע"י מומחה ריאות, הקושר את המקרה הרשלני לבעיות ממנה היא סובלת כיום, במקביל הוכרה כנכה בביטוח לאומי.