כיצד נקבעת דרגת נכות לנפגע עבודה?

 לאחר שפגיעתו של המבוטח הוכרה כתאונת עבודה ע"י המוסד לביטוח לאומי (או ע"י בית הדין לעבודה, ככל והמוסד לביטוח לאומי דחה תחילה את תביעת המבוטח) והסתיימה תקופת אי הכושר המקסימלית, במסגרתה שולמו לו דמי פגיעה (91 ימים ממועד התאונה), על המבוטח להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, במסגרתה יציין את כל הליקויים הגופניים שמהם הוא סובל בעקבות התאונה בעבודה.

חשוב לזכור. את התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה יש להגיש בתוך 12 חודשים ממועד התאונה (איחור או שיהוי בהגשת התביעה עלול לגרוע מהפיצוי העתידי שיקבל המבוטח).

לאחר שהגיש המבוטח את טופס התביעה לקביעת דרגת נכות למוסד לביטוח לאומי, הוא יוזמן לבדיקה בפני הוועדה הרפואית (בדרך כלל, בתוך מספר שבועות).

תחילה, ייבדק המבוטח ע"י ועדה רפואית מדרג ראשון. מדובר בוועדה שמורכבת מרופא אחד או שני רופאים, שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי, והם מומחים בליקויים רפואיים מסוג פגיעתו של המבוטח (לדו': מבוטח שנחבל בגבו, ייבדק ע"י רופא אורטופד. ככל ונגרמה לו כתוצאה מהתאונה פגימה נוספת באיבר אחר (למשל- פגיעה נוירולוגית), ייבדק בנוסף, ע"י רופא שתחום מומחיותו הינו רלוונטי ומתאים לפגימה הנוספת).

קביעת דרגת נכות זמנית תחילה

לאחר שתבדוק את המבוטח ותעיין במסמכים הרפואיים הרלוונטיים, תקבע הוועדה הרפואית את דרגת הנכות של המערער כתוצאה מהפגיעה בעבודה.

ברוב רובם של המקרים, הוועדה הרפואית תקבע תחילה נכות זמנית, לתקופה קצובה.

קצבת הנכות הזמנית תשולם למבוטח בכל חודש, עד תום התקופה הקצובה שנקבעה ע"י הוועדה הרפואית, כדלקמן:

אחוז הנכות הזמנית שנקבעה ע"י הוועדה x 75% משכרו של המבוטח בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה.

למשל: מבוטח שהרוויח 15,000 ₪ ברוטו לחודש בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, ונקבעה לו נכות זמנית בשיעור 40% לתקופה של 6 חודשים, יקבל עבור כל חודש מתוך 6 החודשים הנ"ל קצבה חודשית בשיעור 4,500 ₪ (15,000 ₪ x 75% מהשכר x 40% נכות זמנית).

קביעת דרגת הנכות היציבה

בתום תקופת הנכות הזמנית, יוזמן שוב המבוטח להיבדק ע"י ועדה רפואית, אשר תקבע לו את הנכות הצמיתה שהיא סבורה שמגיעה לו כתוצאה מהתאונה בעבודה.

ככל והוועדה תבחר להעניק למערער נכות צמיתה הנמוכה מ-9% - הרי שהמבוטח לא יזכה לגמלה כלשהי כתוצאה מהתאונה.

ככל והוועדה תבחר להעניק למערער נכות צמיתה בשיעור 9% - 19%, יקבל המבוטח מענק חד פעמי, אשר יחושב באופן הבא:

אחוז הנכות הצמיתה שנקבע ע"י הוועדה x 75% משכרו של המבוטח בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה x 43.

לדוגמה, מבוטח ששכרו ברוטו לפני התאונה היה 15,000 ₪ ונקבע לו נכות בשיעור 10%, יקבל מענק כדלקמן: 10%x 15,000 ₪ x 75% x 43= 48,375 ₪.

ככל והוועדה תבחר להעניק למבוטח נכות צמיתה בשיעור העולה על 20%, יזכה המבוטח לקבל קצבה חודשית, בכל חודש וחודש, בשיעור 75% משכרו ב- 3 החודשים שקדמו לפגיעה במכפלת אחוז הנכות הצמיתה כפי שנקבע.

למשל, מבוטח ששכרו הקובע עומד על 15,000 ₪ ברוטו, ונקבעה לו נכות צמיתה בשיעור 30%, יקבל קצבה חודשית בשיעור 3,375 ₪ (15,000 ₪ x 75% מהשכר x 30% נכות).

ערר על החלטת הוועדה הרפואית מהדרג הראשון

החוק מקנה למבוטח זכות לערער על החלטה של ועדה רפואית (בין אם זו קבעה לו נכות זמנית ובין אם קבעה לו נכות צמיתה).
הערעור יוגש בתוך 60 ימים מהמועד שבו קיבל המבוטח מהמוסד לביטוח לאומי את ההודעה בדבר ההחלטה של הוועדה הרפואית.

חשוב לציין כי גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון בפני הוועדה הרפואית לעררים.

בהרכב הוועדה הרפואית לעררים יישבו שלושה רופאים מומחים, שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי. הוועדה לעררים רשאית לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, בין שהתבקשה לעשות כן ובין שלא התבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהמערער הוא המוסד.

נכל מקום חשוב להדגיש, כי ככל והוועדה הרפואית לעררים סבורה כי יש מקום להפחית את דרגת הנכות שנקבעה למערער בוועדה הרפואית מהדרג הראשון - עליה להודיע למערער כי בכוונתה לעשות כן ולאפשר לו למשוך את הערר ובטלו (ובכך "להישאר" למעשה עם הקביעה של הוועדה הרפואית מהדרג הראשון).

באשר לקביעת דרגת הנכות ע"י הוועדה הרפואית לעררים והקצבה (או המענק) שישולם למבוטח בעקבותיה- הדבר ייעשה בדיוק כפי שנעשה בוועדה הרפואית מהדרג הראשון, כפי שפורט לעיל.

עוד חשוב לציין, כי החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה, בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

על הדרך לערער על החלטות של ועדות רפואיות לעררים - במאמר נפרד.