תביעה לתגמולי בטוח בגין אובדן כושר עבודה

בעניין: יהושע
התובע
- נ ג ד -

אררט חברה לביטוח בע"מ
הנתבע

פסק דין

1. בפני תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

רקע עובדתי
2. התובע, יליד 1952, מסגר ורתך במקצועו, חתם בשנת 1989 על פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה מול חברת אררט אשר לימים מוזגה עם הנתבעת.

3. במהלך שנת 1997 חלה התובע במחלת סרטן הריאות וכחלק מן הטיפול, נותח והוסר החלק הנגוע במחלה. בהמשך עבר התובע טיפולים רדיותרפיים אגרסיביים, אשר לוו בכאבים עזים בחזה. כאבים אלו אובחנו כדלקת ריאות כרונית והתובע הופנה למרפאת כאב בביה"ח רמב"ם. במסגרת מרפאת הכאב, טופל התובע באמצעות זריקות, כדורים ומדבקות המשחררות חומרים נרקוטיים.

4. עם היוודע דבר המחלה, פנה התובע אל הנתבעת בתביעת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. הנתבעת, בתגובה לדרישת התובע, שילמה לו את תגמולי הביטוח החל מיום 5/4/1998.

5. ביום 4/7/02 הודיעה הנתבעת לתובע, כי אין בכוונתה להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח מעבר ליום 1/11/02, מאחר ולשיטתה יכול כעת התובע להשתלב במסגרות עבודה אחרות המתאימות למצבו. על אף הודעתה המשיכה הנתבעת להעביר לתובע תגמולי ביטוח מיום 1/11/02 ועד ליום 30/4/03, בשיעור של 50% מהגימלה.

טענות הצדדים
טענות התובע
6. לטענת התובע, הוא איבד את כושרו להמשיך ולעסוק במקצועו כמסגר/רתך, דבר אשר עולה אף מחוות דעתה של ד"ר שוורץ (המומחית מטעם הנתבעת), הקובעת, כי התובע אינו יכול לעבוד כמסגר/רתך לצמיתות ואף רצוי שלא יעבוד בפיקוח, בשטח, על מסגרים/רתכים אחרים.

7. לטענת התובע, כשם שהתמלא התנאי בדבר היעדר כושר עבודה לעסוק במקצועו, כך מתמלא התנאי השני בדבר העדר כושרו לעסוק אף ב"עיסוק סביר אחר".
לטענת התובע, מקצועו כמסגר/רתך הוא מסוג המקצועות הדורשים הכשרה והסמכה ספציפית אשר הופכים אותו למקצוע אחד מובהק.
משכך, טוען התובע, לא ניתן לחייבו לעבור לעיסוקים אחרים שאינם משקפים את מיומנותו כמסגר/רתך.

8. התובע טוען, כי על פי חוות הדעת שהוגשה ע"י ד"ר אנטול (המומחית מטעם ביהמ"ש), הרי שהוא איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו כמסגר/רתך.
לטענת התובע, עפ"י תקנה 130ג לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד – 1984, הרי שבמקום בו מונה מומחה מטעם ביהמ"ש, בהסכמת הצדדים, חוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים תחשבנה כאילו לא הוגשו כלל ואילו חוות דעתו של מומחה ביהמ"ש תחשב כחוות דעת יחידה.

9. לטענת התובע אפשרויות התעסוקה שפורטו בחוות דעתה של ד"ר אנטול, ולפיהן ניתן שישתלב בעבודה בתחום החרושת הקלה בהיקף של חצי יום, אינן עומדות בזיקה ישירה למקצועו מיומנויותיו, ועל כן יש לקבוע כי לא נמצא מקצוע סביר אחר, ההולם את כישוריו של התובע לפי תנאי הפוליסה.

10. לטענת התובע אין לקבל את טענות הנתבעת לפיהן ייחסה לתובע כוונת מרמה בהצהרת הבריאות שמסר בפניה משתי סיבות: ראשית משום שהנתבעת לא העלתה טענה זו בהזדמנות הראשונה ואף הכירה בזכאותו של התובע לתגמולי הביטוח ושנית משום שאין ממש בטענת הנתבעת לפיה ידיעת מצבו הרפואי של התובע לאשורו היתה משנה את תנאי הפוליסה.

טענות הנתבעת
11. לטענת הנתבעת, פוליסת הביטוח דורשת שני תנאים מצטברים שבהתקיימם זכאי מבוטח לתגמולים: התנאי הראשון הוא שלילת 75%, לפחות, מכושרו של המבוטח להמשיך ולעסוק במקצועו והתנאי השני הוא כי למבוטח אין אפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
מוסיפה הנתבעת וטוענת, כי התובע לא הרים את נטל הראיה המוטל עליו אף להוכחת אחד משני התנאים הללו, לא כל שכן את שניהם במצטבר.

12. לטענת הנתבעת תכלית הפוליסה היא כזו, לפיה אין היא מיועדת לפצות מבוטחים שאיבדו את כושר העיסוק במקצועם עקב מחלה, אולם כשירים דיים לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים המתאימים לנסיונם, השכלתם והכשרתם.

13. לטענת הנתבעת, הפרשנות הראויה ל"עיסוק סביר אחר" הינה כזו המחילה את המבחן האובייקטיבי ולא הסובייקטיבי, היינו אין צורך לזיקה ישירה בין עיסוקו של המבוטח עובר לאיבוד כושרו לעסוק בו לבין העיסוקים האפשריים לאחר מכן.
לטענת הנתבעת, נסיונו של התובע, השכלתו והכשרתו מאפשרים שילובו בשורה ארוכה של עיסוקים, אשר פורטו בחוות הדעת שהוגשו מטעמה ומטעם ד"ר אנטול.

14. לטענת הנתבעת דין התביעה להדחות אף מהסיבה כי התובע הפר את חובת הגילוי שהוטלה עליו עת מסר את הצהרתו הבריאותית בפניה. הנתבעת מפנה לנתונים שונים העולים ממסמכים שבתיקו הרפואי של התובע וטוענת כי התובע הסתיר את קיומם ממנה.
מוסיפה הנתבעת וטוענת בעניין זה, כי בהתאם לפסיקה אין היא מנועה מלהעלות טענה זו כעת על אף שהכירה בזכאותו של הנתבע ושילמה לו ולא העלתה הטענה בהזדמנות הראשונה.

לטענת הנתבעת, אילו היו מונחים בפניה הנתונים האמיתיים במועד הרלבנטי, תנאי הפוליסה היו שונים, ומכאן שאין היא חבה בתגמולי ביטוח.
דיון
15. ראשית ולמען הבהירות אציין, כי הצדדים ויתרו על הבאת ראיות מטעמם והסכימו כי המצב העובדתי הוא כפי שקבעה המומחית מטעם ביהמ"ש הד"ר אנטול.

16. אשר על כן נקודת המחלוקת הדורשת את הכרעת ביהמ"ש הינה פרשנות הפוליסה, משמעותה והשפעתה על זכאותו של התובע לקבלת תגמולים על פיה.

17. אובדן כושר עבודה מוחלט מוגדר בסעיף 1 לתנאים הכלליים בפוליסה:
"המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה...אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק...עד אותה מחלה או תאונה, ובעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו..."

18. הנה כי כן, כוללת הפוליסה שני תנאים מצטברים, שבהתקיימם זכאי מבוטח לתגמולי הביטוח. האחד הינו כי איבד את כושר העבודה שלו לעסוק במקצועו בהיקף של לפחות 75% והשני נבצרותו מלעסוק בעיסוק סביר אחר.

19. מסקנתה של ד"ר אנטול בחוות דעתה היתה, כי התובע איבד באופן מוחלט ולצמיתות את יכולתו לעסוק במקצועו, וזאת בשל מגבלותיו המונעות ממנו מאמץ גופני בינוני עד קשה ואוסרות את המצאותו בסביבת עבודה החשופה לאבק, אדים, עשן וכימיקלים המגרים את דרכי הנשימה.
יחד עם זאת קובעת ד"ר אנטול, כי התובע יכול להשתלב בעבודה בהיקף של חצי יום בתחום החרושת הקלה, מיון, אריזה, הרכבת חפצים קלים ועוד.

20. עינינו הרואות כי על פי חוות דעתה של ד"ר אנטול עולה, כי התנאי הראשון מתמלא מאחר והתובע איבד את כושרו לעסוק כמסגר/רתך באופן מוחלט ולצמיתות, לכן עולה השאלה האם יכול התובע לעסוק בעיסוק סביר אחר, כהגדרתו בפוליסה?

21. שני כללי יסוד מוכרים בפרשנות פוליסת ביטוח: האחד הוא כי יש לפרשה לפי התכלית המסחרית הראויה והעונה לצפיותיהם של בעלי חוזה סבירים והוגנים, והשני הוא כי במקום בו קיימת אי בהירות באשר למשמעות הכתוב, יש לפרש את הפוליסה כנגד מנסחה.

22. כב' השופט אריאל התייחס בפרשת חסון (ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פ"ד נב (5), 746) לכלל הראשון בקובעו:
" השאלה העומדת בפנינו היא, אם כן, כיצד יש לפרש את חוזה הביטוח. ראשית, יש לבדוק את תכליתו של החוזה. תכלית זו כוללת בתוכה הן ממד סובייקטיבי והן ממד אובייקטיבי. הממד הסובייקטיבי הוא אומד דעתם של הצדדים. חקר הכוונה האמיתית והמשותפת של הצדדים לחוזה כפי שזו באה לידי ביטוי בהתנהגות הצדדים...הממד האובייקטיבי של תכלית החוזה הוא, המטרות האינטרסים והתכליות שחוזה מהסוג או מהטיפוס שהחוזה שנכרת נועד...תכלית זו של החוזה נקבעת על פי "מהותה של העסקה" ועל פי "מטרותיה העסקיות והכלכליות" המונחות ביסודה. תכלית אובייקטיבית זו משקפת את אומד דעתם של בעלי חוזה "סבירים והגונים" הפועלים על פי אמות מידה ראויות, כפי שהן נדרשות מבעל חוזה הפועל בתום לב..."

23. כב' השופט לוין התייחס לכלל השני בפרשת "מדינת היהודים" (ע"א 631/83 "המגן" חברה לבטוח בע"מ נ' "מדינת הילדים" פ"ד לט(4), 561) בקובעו:
"גם ההתייחסות לכלל השני...לאמור, כי מסמך בכתב (ובמיוחד פוליסת בטוח) יש לפרש כנגד מנסחו ולטובת הצד האחר - ובעניננו המבוטח. אכן, כלל זה ידוע ומושרש בדיני הבטוח בארץ ובשיטות משפט אחרות והוא יפה כאמור לא רק בהקשר לחוזי בטוח".


כך קובעת גם המלומדת ג' שלו בספרה "דיני חוזים" (ירושלים, תש"ן), בעמ' 314:
"כלל הפירוש נגד המנסח יושם בהרחבה לגבי פוליסות-ביטוח. בפירוש מסמכים אלה חוברים יחד כמה גורמים הפועלים כולם לטובת המבוטח: העובדה שמדובר בחוזה אחיד; העובדה שמדובר בפטור מאחריות; והעובדה שחברת-הביטוח היא המנסחת. כל ספק או אי-בהירות בפירוש חוזי-ביטוח מתפרשים, לפיכך, כנגד חברת-הביטוח. במקרים רבים מתייצב נגד חברת הביטוח גם כלל הפירוש הקבוע בסעיף 25 (ב) [לחוק החוזים (חלק כללי) תשל"ג - 1973 (ה.א.)] בדבר העדפת פירוש מקיים על פני פירוש מבטל, אשר בדיני ביטוח מתבטא בהנחה, כי חברת-ביטוח המוציאה פוליסה מתכוונת לכסות את המבוטח כנגד כל הסיכונים שהוא צפוי להם".ו

24. מאחר ובמקרה שבפני מדובר בפוליסת ביטוח סטנדרטית, אשר נוסחה ע"י הנתבעת, הרי שיש דמיון בין ההיבט הסובייקטיבי להיבט האובייקטיבי. ברור כי תכלית ההתקשרות וההסכם הם כי המבוטח מצידו רוכש לעצמו "שקט נפשי" בכספי הפרמיה בהניחו כי לעת צרה יוכל להתלות בחברת הביטוח להבטחת הכנסתו.

25. על כן תכליתו של ביטוח אובדן כושר עבודה, היא הבטחת המשך הכנסה חודשית קבועה לאחר שנשללה ממבוטח האפשרות להמשיך בעבודתו ולהשתכר בגין מחלה או תאונה, והכל בכפוף לתנאי הפוליסה.

26. כעת לאחר שנתבררה תכליתו של חוזה ביטוח אובדן כושר עבודה, שומה עלינו לבחון מה הוא "עיסוק סביר אחר", כאשר בחינה זו תיעשה לאור כללי הפרשנות שפורטו לעיל.

יש לבחון האם אפשרויות התעסוקה שהועלו כסבירות עבור התובע, אכן תואמות את השכלתו, הכשרתו ונסיונו.

27. בפרשת חסון הנ"ל קבע ביהמ"ש העליון, כי ראוי שהעיסוק הסביר המוצע יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים בהם עסק המבוטח עובר למקרה הביטוח, כאשר המבחן אותו יש להחיל לעניין זה הוא האם העיסוק המוצע הוא כזה, אשר האדם הסביר בעל נתוני הרקע הזהים לזה של המבוטח, היה רואה בו עיסוק שווה ערך לזה שעסק בו עובר למקרה הביטוח.

28. על מנת ליישם את המבחן במקרה שבפני, אדרש תחילה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של התובע, תוך התייחסות למספר גורמים משפיעים, כך למשל יש לבחון התאמת המשרה המוצעת לאורח חייו של המבוטח, שיעור ההשתכרות במשרה המוצעת מול שיעור ההשתכרות עובר למקרה הביטוח ועוד.

29. התובע הינו בוגר 12 שנות לימוד בביה"ס יסודי ובתיכון מקצועי אותן סיים עם קבלת תעודת "מסגרות מבנים" ממשרד העבודה.

את הכשרתו וניסיונו רכש התובע בשורה ארוכה של משרות מסגר/רתך. בנערותו עבד לצד אביו במסגריה המשפחתית, זאת עד למועד גיוסו לצה"ל בשנת 1970. לאחר שהשתחרר החל לעבוד בתור מסגר שכיר משך כ-13 שנים, ובשנת 1988 הקים עסק לעבודות ריתוך צנרת מים, כקבלן עצמאי. בשנת 1992 קיבל התובע תעודת הסמכה כרתך ממכון התקנים הישראלי, ואף הרחיב את עסקו, עד אשר חלה.

30. בפסה"ד בעניין עדני (ע"א 572/89 מוסה עדני ובניו בע"מ ואח' נ' סהר חב' ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד מז(2) 179) נדרש ביהמ"ש העליון לשאלת מתחם הסבירות של מקצוע חלופי למבוטח וקובע:

"בתא 1868/86 נדחתה תביעה לפיצוי חודשי ולשחרור מפרמיות, הדומה לתביעה הנדונה לפנינו, ושם הביע השופט המלומד (באימרת אגב) את דעתו כי..... נראה, כי בפרשנותו מרחיב כבוד השופט המלומד יתר על המידה את גדר המקצוע הסביר והמתאים; ההרחבה לכל מקצוע סביר, המאפשר למבוטח להישאר במסגרת מעגל העבודה, נוטלת למעשה את המשמעות מדרישת ההתאמה לניסיון, להכשרה ולהשכלה של המבוטח המסויים. לאור כלל הפרשנות נגד המנסח, אשר למרות נסיגתו מפני כללים אחרים עדיין שמור לו מקום חשוב (במיוחד בהקשר של חוזי ביטוח) כשניתן להצביע על יותר מפירוש אחד שהוא סביר והגיוני, נראה שלעניין הנדון יש לפרש 'נסיון', 'הכשרה', ו'השכלה', כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני ה"אירוע הביטוחי". המשמעות איננה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש, שהרי מדובר במפורש ב"עיסוק סביר אחר"... אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם והעיסוק החדש - מבחינת הנושא ו/או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם". (הדגש שלי, ה.א.).

31. בנושא זה אף ראוי להוסיף כי ככל שעיסוקו של המבוטח עובר לקרות מקרה הביטוח היה ייחודי במובן זה שדרש הכשרה, מיומנות או השכלה מיוחדת, כך מגוון העיסוקים הסבירים בהם הוא מחוייב, מכח הפוליסה, להשתלב קטן. ובאופן הפוך, ככל שמקצועו של המבוטח היה רחב ודרש פחות הכשרה מיוחדת, כך מגוון העיסוקים הסבירים החלופיים גדל.

"עוד נפסק כי את העיסוק הסביר יש לבחון, בין היתר, לאור סוג ההתמחות שהתמחה בה המבוטח קודם למקרה הביטוח: ככל שלתובע הכשרה ומיומנות גבוהות יותר, כך מצטמצם מגוון העיסוקים הסבירים האפשריים. לעומת זאת, ככל שלתובע השכלה, הכשרה ומיומנות כלליים יותר ונמוכים יותר, כך מתרחב מגוון העיסוקים הסבירים שיהלמו את נתוניו ויהיו שווי ערך לעבודתו הקודמת". (הדגש שלי, ה.א.).
(ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פ"ד נב(5) 746 וכן ע"א (ת"א) מזרחי נ' יהודה, תק-מח 92(4) 129).

גם בע"א (ת"א) 1240/97 מגדל חברה לביטוח נ' שחאדה סמיר תק-מח 99(1), 4676 קבע ביהמ"ש כי:
"אין, איפוא, להרחיב את הפירוש למצב של החזרתו של המבוטח למעגל העבודה ע"י הכשרתו - לאחר הארוע הביטוחי - לעסוק במקצוע חדש, אשר אינו תחומו, אינו משיק לתחום עיסוקו של המבוטח עובר לאירוע הביטוחי."

32. לכן יש לקבוע כי העיסוקים שפורטו כאפשריים לתובע על פי חוות דעתה של ד"ר אנטול אינם בגדר "עיסוק סביר אחר" כנדרש בפוליסה.
במילים אחרות מאחר שאלה העבודות היחידות שהתובע יכול לעסוק בהן, הרי שנבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

33. לעיסוקים שמותרים לתובע אין זיקה ישירה לנסיונו, השכלתו והכשרתו כמסגר/רתך.

34. בנוסף, לאור גילו המתקדם, חוסר זמינותם של העיסוקים המוצעים, והיקף המשרה המוגבל שמותר לתובע, אין לקבלם כחלופה הולמת.

יצויין כי המדובר באדם כבן 55 היום (בן 50 במועד הפסקת תשלום תגמולי הביטוח). אומנם התובע הינו בעל השכלה של 12 שנות לימוד בלבד, אולם הוא בעל הכשרה בתחום עיסוק ספציפי ומיוחד, אשר עסק בו, ובו בלבד במשך שנים רבות ואשר אין ספק, כי אינו יכול לחזור ולעסוק בו ואף לא במקצועות המשיקים לו, בשל היותם כרוכים במאמץ פיזי ובסביבת עבודה שעלולה להחמיר את מצבו הרפואי.

35. כפי שהוצג לעיל, התובע עבד משך שנים כשכיר עד אשר הקים את עסקו בשנת 1988.
בשנת 1989 ובסמוך למועד בו החל לבנות את עסקו כעצמאי, בחר התובע לבטח עצמו לעת צרה, כשברור שלנגד עיניו עמדה האפשרות כי יחלה - כפי שחלה בפועל.

יש להתייחס לכך שהתובע היה עצמאי עובר למחלתו במובן זה, שאין זה סביר לדרוש ממנו כעת לעבוד כשוליה בחצי משרה בעיסוק קל זה או אחר.

36. אפשרויות התעסוקה שהוצעו אינן בבחינת "עיסוק סביר אחר", אשר ניתן לראות בו שווה ערך לעיסוקו עובר לתאונה מבחינת האתגר, האחריות, העניין, כושר ההשתכרות וכמובן המעמד.

37. גם לא הוצגה ראיה לכך שבפועל ישנן משרות רלוונטיות בעיסוקים המוצעים ועל כל פנים אין לראות בעבודה אפשרית בהיקף של חצי משרה בלבד ככזו המקימה "עיסוק סביר" שפוטר את הנתבעת מחבות עפ"י הפוליסה.

38. קבלת הטענה לפיה גם עבודה בהיקף שעות חלקי ובתחומי עיסוק שונים לחלוטין מאלה שהתובע עסק בהם עובר למחלתו - יש בה משום "עיסוק סביר" על פי הפוליסה, שומטת את הקרקע מתחת לפוליסה ותכליתה.

39. אדם המבטח עצמו בביטוח מפני אבדן כושר עבודה - מבקש להבטיח לעצמו הכנסה ראויה אם וכאשר לא יוכל עוד להמשיך בעבודתו כתוצאה ממחלה או תאונה.

40. קביעה לפיה אפשרות תעסוקה כלשהי, ולו בהיקף חלקי, מאיינת את זכאותו לתגמולים, מתעלמת ממטרת חוזה הביטוח ומתכליתו כפי שאדם סביר רואה אותה.

41. אני קובעת איפוא כי במקרה שבפני יש לראות את התובע כבלתי כשיר מוחלט לעבודה - והוא זכאי לתגמולים המתחייבים מהגדרה זו.

42. כעת, אדרש לטענת הנתבעת לפיה ייחסה כוונת תרמית לתובע.

לטענת הנתבעת, התובע הסתיר ממנה פרטים מהותיים, עת מסר הצהרת בריאות מטעמו.

43. לגישתה, פרטים אלו היו בהכרח משפיעים על תנאיה של הפוליסה ומכאן שהתובע פעל בניגוד לסעיף 6 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א – 1981, אשר תוצאותיו מפורטים בסעיף 7(ג) כלהלן:
"קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה :
(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה ;
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח."

44. מנגד טוען התובע כי הנתבעת אינה יכולה להעלות טענות חדשות בשלב המשפט, וזאת עפ"י הנחיית המפקח על הביטוח. כמו כן הוא טוען כי היקף הפרטים החסרים או הלא מדוייקים המופיע בהצהרת הבריאות מטעמו אינו כזה היכול להשפיע על תנאי הפוליסה.

45. סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 עוסק בסמכויות המפקח על עסקי הביטוח וקובע:
"המפקח רשאי, לצורך ביצוע תפקידו, ולאחר התייעצות עם הועדה, ליתן הוראות הנוגעות לדרכי פעולתם וניהולם של מבטחים ושל סוכני ביטוח, של נושאי משרה בהם ושל כל מי שמועסק על ידם, והכל כדי להבטיח את ניהולם התקין ואת השמירה על ענינם של המבוטחים או של הלקוחות, וכדי למנוע פגיעה ביכולתו של מבטח לקיים את התחייבויותיו;הוראות כאמור יכול שיינתנו לכלל המבטחים או סוכני הביטוח או לסוג מסוים מהם."

46. בבג"צ איגוד שמאי ביטוח (בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח תק-על 2000(3), 962), קבע ביהמ"ש כי את סמכויותיו של המפקח יש לפרש באופן רחב:
"במאמר מוסגר אוסיף שאם המפקחת רשאית להורות על תיקון ליקוי בעקבות תלונה, ההגיון מחייב לומר כי היא רשאית להורות על תיקון ליקוי גם ביוזמתה, כאשר הליקוי נתגלה לה בדרך אחרת. זוהי, כך נראה, סמכות משתמעת או סמכות נלווית של המפקחת...פירוש רחב של סמכות המפקחת מתבקש גם מתכלית החוק. התכלית של חוק הפיקוח היא, בראש ובראשונה, להגן על המבוטחים...לאור תכלית זאת, לא יהיה זה ראוי לתת לסמכות המפקחת פירוש צר, דהיינו, להגביל את סמכות המפקחת לבירור תלונה שהוגשה על ידי מבוטח, להבדיל מתלונה שהוגשה על ידי אדם או גוף אחר, או למנוע בעד המפקחת להורות על תיקון ליקוי באופן כללי, ולחייב אותה לטפל באותו ליקוי באופן פרטני, פעם אחר פעם, כל פעם על יסוד תלונה חדשה, במאות ואלפי תלונות של מבוטחים. פירוש צר כזה ימנע הגנה נאותה מציבור המבוטחים בניגוד לתכלית החוק. לכן, גם מטעם זה הפירוש הצר אינו פירוש ראוי."

47. במקרה שבפני הפנה התובע את ביהמ"ש לסעיפים רלבנטיים בחוזרי המפקח על הביטוח מיום 29/5/02 ומיום 9/12/1998:
"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן:"תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמתדה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילת תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע , בשיחות טלפון רבות ארוכותומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתובות בו מוצגת עמדתה של הנתבעת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5.על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

48. השופטת שרה דותן התייחסה להנחיות אלו בפסה"ד בעניין אסולין (בר"ע (ת"א) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי גבעתיים ואח' תק-מח 2005(4), 766) בקובעה:
"מעבר לדרוש אציין, כי להשקפתי, מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות, ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח."

49. השופט יצחק כהן התייחס אף הוא למעמדן של הנחיות אלו בפסה"ד בעניין גידולי שדה (בש"א (חיפה) 12838/02 הכשרת היישוב חברה נ' גידולי שדה תק-מח 2002(4), 2366), בקובעו כי תפקידו של המפקח אינו מתמצא ביישום הלכות בלבד, אלא בסמכותו לקבוע כללים להסדרת נושאים שונים מתוך הנחה וכוונה, שההסדר שייקבע על ידי המפקח על הביטוח, יחייב את חברות הביטוח לפעול על פיו.ב

50. השופט כהן מחריג בפרשת גידולי שדה הנ"ל את המקרים בהם ייושמו ההנחיות נשוא המקרה שבפני בקובעו כי:
"במקרה בו מדובר בעובדות חדשות, שהמבטח לא ידע אותן בעת שדחה את תביעת המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח, ואף לא יכול היה לדעת אותן במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו, לא ניתן יהיה להחיל את הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, שכן מניעת המבטח מלטעון טענותיו, המבוססות על עובדות אלה שנודעו לו באיחור, אינה סבירה."ב

51. עינינו הרואות כי להנחיות המפקח מעמד מחייב כלפי חברות הביטוח וכי אין מקום לאפשר העלאת טענה שלא נטענה בהזדמנות הראשונה, אלא אם המדובר בעובדות חדשות שהמבטח לא ידע ולא יכול היה לדעת אותן במאמץ סביר.

52. במקרה שבפני המדובר בעובדות אשר היו מתועדות במסמכיו הרפואיים של התובע ואשר ניתן היה לגלותן בשקידה סבירה.

הנתבעת, הכירה בזכאותו של התובע לתגמולי ביטוח, ואף שילמה לו תגמולים משך מספר שנים, למרות שיכולה היתה גם אז לעיין במסמכיו הרפואיים. גם כאשר גמרה אומר להפסיק את העברת תגמולי הביטוח לתובע, הודיעה לו כי הסיבה בגינה בחרה לנהוג כך היא משום יכולתו להשתלב במעגל העבודה בעיסוק סביר אחר, ולא ציינה כל טענה אחרת לרבות טענתה בדבר כוונת מרמה מצד התובע.

אשר על כן אין כל סיבה לאפשר לה להעלות טענות אלו כעת.

53. מעבר לכך ואף אם רשאית הנתבעת להעלות טענה זו, הרי שעל מנת להיות פטורה כלל מתגמולים עפ"י הפוליסה, על הנתבעת להוכיח כוונת מרמה מצידו של התובע (ס' 7 (ג) (1) לחוק).

54. כלל גדול הוא כי נטל ההוכחה בטענת תרמית מוטל על הטוען זאת וכי נטל זה כבד ממאזן ההסתברויות. כך, למשל, בע"א 51/89 האפוטרופוס הכללי נ' צאלח אסעד אסעד אבו חמדה פ"ד מו (1) 491, קבע ביהמ"ש כי:
"מן הראוי גם להזכיר, כי עול ההוכחה לענין טענת המירמה רובץ על הטוען זאת, ועול זה הינו כבד למדי."

55. במקרה שבפני טוענת הנתבעת כי התובע הסתיר חמישה מקרים שהיה עליו לגלותם:
1. דם בשתן וכאבים בכליה מיום 7/3/1975 ו- 24/4/1978 בהתאמה.
2. מום מולד בגב וכאבי גב בשנים 1964, 1980, 1986 ו-1986.
3. אישפוז ביום 4/12/1989 בשל כאבי כליות.
4. תיעוד רפואי מיום 2/3/1998 לפיו התובע עישן כ-40 סגריות ביום במקום כ-25 כפי שטען.
5. אוסף צילומי רנטגן בין השנים 1978 ועד 1987.

56. עינינו הרואות, כי למעט שאלת כמות הסיגריות אותן עישן התובע, אין לאף אחד מהסעיפים הנ"ל כל השלכה על המחלה בה לקה התובע. מעבר לכך, המדובר באירועים אשר התרחשו ברובם שנים ארוכות קודם שהתובע שחתם על הצהרת הבריאות.


57. לא ניתן לקבוע כי בכך שלא פרט אותם בפני הנתבעת היתה כוונת מרמה לתובע וזאת לנוכח הזמן שחלף מאז אותם ארועים, ובהעדר ראיה ממשית לכוונת המרמה.


דווקא מפסקי הדין שהביאה הנתבעת ניתן ללמוד כי המקרים שבהם פטרו חב' ביטוח מתמלוגים עפ"י הפוליסה עקב אי גילוי היו שונים לחלוטין מהמקרה שבפני, ואין כלל מקום להקיש מפסה"ד שבת.א. 53306/98 ביאטריס נ' כלל או בת.א. 160463/02 גרייפמן נ' הפיניקס למקרה שבפניי.

58. באשר לכמות הסיגריות אציין גם כי כלל לא הוכח בפני שהתובע עישן כל חייו כ-40 סיגריות ליום. אומנם, עולה לכאורה מדיווחו של התובע במרפאה האונקולוגית כי הוא מעשן כ- 40 סיגריות ביום, אולם אין בכך כדי לשלול את גרסתו של התובע בסיכומיו לפיה בזמן שהצהיר בפני הנתבעת עישן כ-25 סיגריות ביום ומאז עלה בהדרגה ל-40.



59. אשר על כן אני קובעת כי דין התביעה להתקבל ונותנת בזאת פס"ד לפיו התובע זכאי למלוא גמולי הביטוח החודשיים בהתאם לפוליסת הביטוח וזאת החל מיום 1.11.02.

60. בנוסף תישא הנתבעת בהוצאות התובע (אגרה ושכר מומחים) וכן בשכ"ט עו"ד לתובע בסכום של 20,000 ₪ ומע"מ.

ניתן היום י"א בסיון, תשס"ז (28 במאי 2007) בהעדר.

הדסה אסיף, שופטת

ריקי.א.