תביעה לפי פוליסת ביטוח תרופות מיוחדות

בית המשפט קיבל תביעתה של אישה אשר בעלה נפטר מסרטן, והורה לחברת הביטוח להשיב את עלויות התרופה אותה נטל המנוח. השופט פירש את תכליתה של פוליסת הביטוח ואת סעיפיה וקבע כי היה על הנתבעת להבהיר באופן ברור את חריגי הכיסוי הביטוחי. משלא עשתה זאת, היה עליה לעמוד בהתחייבותה ולממן את עלות הטיפול.

יש לכם שאלה?

תביעות ביטוח

תביעות ועדה רפואית

תביעות אחוזי נכות

במקרה זה, הוגשה תביעה נגד חברת הביטוח של המנוח להחזר עלות תרופה אשר בה טופל. המנוח חלה בסרטן בשנת 2005 ואושפז בבית חולים בירושלים. במסגרת הטיפול, הוא קיבל תרופה שלא הייתה כלולה בסל התרופות של קופת החולים ועלותה הייתה גבוהה מאוד. באותה תקופה, המנוח היה מבוטח אצל הנתבעת בביטוח רפואי משלים אשר כלל כיסוי כספי לתרופות שלא כוסתו על ידי קופת החולים.

המנוח פנה לחברת הביטוח בבקשה להחזר עלות התרופה, אך פנייתו נדחתה ונטען כי הביטוח לא חל על תרופה זו. על כן, הוא שילם מכספו את עלויות התרופה והתביעה דנן היא לבקשת החזר על תשלומים אלו. התביעה הוגשה על ידי אשתו של המנוח, אך בשל העובדה שהיא הוגשה לבית משפט לתביעות קטנות, הסכום אותו היה ניתן לתבוע עמד על סך של 17,800 ₪.

טיעוני הצדדים

הצדדים הסכימו כי במהלך תקופת מחלתו של המנוח, הייתה לו פוליסת ביטוח תקפה, מטעם הנתבעת. לשיטת התובעת, מתן התרופה לטיפול בסרטן ממנו סבל המנוח לא היה בגדר טיפול ניסיוני אלא שמרני. התרופה ניתנה להם על ידי רופאים מומחים, לרבות ראש המחלקה בבית החולים בו אושפז המנוח, שהיה חסר ידע בתחום.

אולם, לטענת הנתבעת, הפוליסה לא כיסתה את התרופה בה השתמש המנוח. שכן, תרופה זו נרשמה ואושרה בארץ לטיפול בגידול מסוים במוח. הלכה למעשה, המנוח סבל מגידול אחר, שהחל בריאות ושלח גרורות למוח. כלומר, לא היה לו סרטן המוח והשימוש בתרופה זו במסגרת סרטן הריאות הוותה טיפול ניסיוני. טיפול מסוג זה הוחרג במפורש בפוליסה ולכן לא קמה לו זכאות להחזר עלויות התרופה.

דיון והכרעה

על מנת לקבל הכרעה במקרה זה, השופט סקר ופירש את סעיפי הפוליסה השונים. הוא קבע כי מטרת הפוליסה הייתה לכסות הוצאות בגין תרופות שלא נכללו בסל הבריאות. לשיטתו, בפוליסה נקבע שינתן החזר בגין תרופה שאושרה על ידי גורמים מוסמכים ותו לא. כלומר, לא הייתה התייחסות לייעודה של התרופה לשימוש מסוים. פרשנות זו התיישבה עם תפיסות המבוטחים, שלא היו בקיאים בסוגי התרופות השונות וייעודם השונה.

כלומר, רוכשי הפוליסה מסוג זה ציפו לקבלת כיסוי בגין כל תרופה שלא הייתה כלולה בסל, ללא קשר לייעודה. מנגד, חברת הביטוח טענה כי קבלת פרשנות לפיה עליה לכסות כל תרופה שלא הייתה כלולה בסל הבריאות, ללא הבחנה, הייתה מביאה לייקור הפרמיות. יתרה מזאת, הדבר היה מביא לפגיעה בחולים שלא היו יכולים לעמוד בנטל תשלום ביטח מסוג זה. לדעת השופט, גם אם טענה זו הייתה מוצדקת, הרי שמחובתה של חברת הביטוח היה להבהיר למבוטחים את תנאי הפוליסה שנרכשה.

דהיינו, חברת הביטוח לא הייתה חייבת לכסות כל תרופה, אך היה עליה להציב תנאים מפורשים להחלת הפוליסה, ולדאוג להבנתם על ידי הרוכשים. יתרה מזאת, המנוח ואשתו הבינו כי חברת הביטוח לא הייתה צריכה לממן טיפול ניסיוני, כפי שהובהר במפורש בסעיף הפוליסה. אולם, הטיפול שניתן למנוח לא היה ניסיוני, ולא הוצג ככזה.

התרופה הוצגה למנוח כטיפול שגרתי, אשר אושר על ידי הגורמים המוסמכים ולכן הוא סבר כי חברת הביטוח תממן אותה והסכים לקבלתה. בסופו של דבר, הוחלט על פרשנות הפוליסה כנגד מנסחיה וקבלת התביעה. דהיינו, על חברת הביטוח הנתבעת היה להשיב לתובעת סך של 17,800 ₪ בגין עלות רכישת התרופה.