תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיה

רבות כבר נאמר ונכתב על ההרגל של חברות הביטוח להתכחש לכיסוי ביטוחי כאשר מתרחש אירוע כלשהו. פסק הדין שיתואר להלן מציג עוד אחד ממקרים אלו. שוב מדובר במקרה בו חברת הביטוח ניסתה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח.

יש לכם שאלה?

פורום אובדן כושר עבודה

פורום תביעת ביטוח

פורום אחוזי נכות

התובע במקרה דנן תבע את חברת הביטוח בגין אובדן כשר עבודה, ושחרור מתשלום הפרמיה בגין מקרה הביטוח. התובע עבד כנהג מונית, והיה מבוטח בחברת הביטוח בקרן פנסיה לעצמאים. הקרן ביטחה את התובע בביטוח מסוג גמלת נכות למקרה של אובדן כושר עבודה. נוסף לכך, התובע טען כי לפי הפוליסה, שלושה חודשים לאחר התרחשותו של המקרה הביטוחי, הוא משוחרר מתשלום דמי הפרמיה של הביטוח.
התובע נפגע בתאונת דרכים כחלק מעבודתו כנהג מונית. הוא נחבל בגבו והחל לסבול גם מבעיות נפשיות. התובע טען כי בעקבות התאונה הוא התחיל לסבול מירידה חדה בראייה ואובחן כסובל מדפלופיה קשה. כמו כן, לדבריו, התחילו להופיע אצלו בעיות שמיעה קשות. לטענתו של התובע, עקב מצבו הרפואי ההולך ומתדרדר הוא החל לסבול מדיכאון.

לפני התרחשותו של המקרה הביטוחי, התובע עבד כנהג מונית. לטענתו, בעקבות התאונה הוא איבד באופן מוחלט את כושר עבודתו. התובע הדגיש כי חברת הביטוח אף שילמה לו גמלת נכות במשך חמש שנים רצופות, אולם, נטען כי לאחר מכן החברה הפסיקה לשלם את התגמולים בנימוק ש"מצבו הנפשי ומחלתו אינם מונעים ממנו לעבוד, ולכן מצבו לא מוגדר כאי כושר עבודה". התובע הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח וצירף חוות דעת מומחה אשר נערכה על ידי רופא תעסוקתי.

טענות הנתבעת

חברת הביטוח טענה כי התובע לא נחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן מוחלט, ולכן הוא לא היה זכאי לתשלום התגמולים. נטען כי מצבו של התובע לא היה בשום שלב אי כושר מוחלט, והתשלומים ששולמו לו במשך חמש שנים ניתנו על סמך מידע מוטעה ולפנים משורת הדין. יתר על כן, הנתבעת טענה כי התובע הפר את חובותיו על פי דין, שכן על פי תקנות הקרן הוא הסתיר ממנה מידע מהותי ומסר תשובות לא מלאות לגבי השאלות שנשאל.

החלטת בית המשפט

על פי הגדרת פוליסת הביטוח שברשות התובע, כדי לזכות בתגמולי ביטוח המבוטח היה צריך לעמוד בשני תנאים מצטברים: א - נשלל ממנו לפחות בשיעור של 75% הכושר להמשיך במקצוע בו עסק עד לתאונה; ב - התובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר, שמתאים לניסיונו, השכלתו או הכשרתו.

לגבי התנאי הראשון, בין הצדדים לא הייתה מחלוקת כי התובע איבד לחלוטין את כושרו להמשיך לעבוד כנהג אוטובוס או מונית. אולם, חברת הביטוח הציגה מסמך לפיו כאשר התובע הצטרף לקרן, הרי שהוא הצהיר שהוא גזרן ועיסוקו מחסנאי. לפי תקנות הקרן, כאשר עמית משנה את מקצועו או משלח ידו, עליו להודיע על כך לקרן, והקרן רשאית לסייג את הביטוח.

לטענת חברת הביטוח, התובע לא הודיע לקרן על שינוי העיסוק. בית המשפט ציין כי לאור העובדה שמדובר בטענת הגנה מפני כיסוי ביטוחי, חברת הביטוח הייתה צריכה לעמוד בנטל ולהוכיח שהחלפת העיסוק פגעה בסיכון הביטוחי. חברת הביטוח לא הצליחה לעמוד בנטל זה, ואף לא ניסתה להראות כי הסיכון בעת החלפת המקצוע החמיר. יתר על כן, בית המשפט הוסיף כי העיסוק הקודם של התובע אף הגדיל את הסיכוי להתרחשות המקרה הביטוחי משום שמבחינה תיאורטית, הוא יכול היה לעסוק במגוון רחב יותר של עבודות והסיכון הוא גבוה יותר.
 

לגבי התנאי השני, בית המשפט קבע כי הופיעו בפניו שני רופאים תעסוקתיים. בית המשפט העדיף את חוות דעתו של הרופא התעסוקתי מטעם התובע. "אין לקבל את חוות דעת מטעם חברת הביטוח אשר טענה כי התובע מסוגל לעבוד בעבודות כמו מפעיל חניון, מוכר, מנהל חנות בגדים וכדומה", נכתב בפסק הדין. בית המשפט ציין כי מקצועות אלה לא הוכרו על ידי הפסיקה כ"עיסוק אחר סביר", וזאת משום שלא הייתה להם זיקה לניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע. לסיכום, בית המשפט קיבל את תביעתו של התובע ונפסקו לזכותו סך של 30,300 ₪ בתוספת 6,000 ₪ שכר טרחת עורך דין.