דע את זכויותיך מדריך לתובעים תגמולי ביטוח

כותב המאמר: עו"ד חיים קליר

1.שלוש הערות מקדימות:

במדינת ישראל רק פסקי הדין של בית המשפט העליון מהווים תקדים מחייב. לכן דרגתו של בית המשפט צוינה במדריך, רק כאשר מדובר בפסק דין של העליון.
במדריך מובאות הלכות מתוך פסקי דין של בתי המשפט המחוזיים והשלום, אשר כוחם בהגיונם. מפאת קוצר היריעה לא הובאה מלוא קשת חילוקי הדעות בין השופטים בשלום ובמחוזי בכל סוגיה.

הסכומים הנקובים במדריך נכונים לחודש נובמבר 2007.

צעדים ראשונים – הודעה ותביעה

זהירות לא למעוד
המבוטח רוכש במיטב כספו פוליסת ביטוח, להגנה מפני ההשלכות הכלכליות של פגיעות גוף ורכוש. למרבה הצער, בקרות מקרה הביטוח, בעת שהמבוטח נזקק להגנת המבטח, המבוטח מוצא עצמו תחת מתקפה של סוללת חוקרים, שמאים, רופאים, עורכי דין ועוד מומחים. חבורה זו מקליטה, מצלמת, ומדובבת אותו. היא עוקבת אחריו, מחפשת בנרות כל בדל מידע הנחזה כמכתים אותו, עטה על כל בלבול וסתירה, ומעלה בפניו הצעות מכשילות.
 

כיצד חייב המבוטח לנהוג כדי לא להיכשל?

הודעה מיידית
מייד כשהדבר אפשרי, חייב המבוטח או המוטב, להודיע למבטח או לסוכן הביטוח, על עצם קרות מקרה הביטוח. די בהודעה בעל פה, אך רצוי למסרה בכתב ולתעד את מסירתה. באישור פקס, למשל.

המבטחים נוהגים להתנער מאחריות כאשר המבוטח לא מוסר להם הודעה מיידית. למרות שאין להם זכות לעשות כן, אלא אם כן נגרם להם נזק ממשי.

המבטח של הרכב הפוגע, סירב לטפל בתביעת הצד השלישי, בטענה שמבוטחו, הנהג הפוגע, מתחמק משיתוף פעולה עמו. בית המשפט לא הסכים לפטור את המבטח. בפועל לא נגרם למבטח כל נזק. ניתן היה ללמוד על נסיבות התאונה מתוך עדותו של שוטר שרכבו נפגע באותה תאונה.
 

כשהוגשה נגדו התביעה, המבוטח לא הבין כי הפוליסה מכסה אותה. המבוטח העביר את התביעה למבטח זמן רב לאחר הגשתה. בית המשפט פטר את המבטח. האיחור בהודעת המבוטח מנע מהמבטח את האפשרות להיפרע ממבטחי המשנה שפשטו בינתיים את הרגל.
הבעיה מתעוררת רבות בפוליסות אחריות כלפי צד שלישי. למשל, כאשר הנהג הפוגע לא מודיע למבטח שלו על התאונה. המפקח על הביטוח קבע כי במקרה כזה המבטח אינו רשאי לדחות את תביעת הצד השלישי. עליו להודיע למבוטח על דרישת הצד השלישי בדואר רשום. במידה ולא התקבלה התנגדות המבוטח תוך 30 ימים, על המבטח לשלם את תגמולי הביטוח לצד השלישי.

תביעה בכתב למבטח
המבוטח חייב להגיש למבטח גם תביעה בכתב. בתביעה בכתב יש לתאר בתמצית את האירוע והנזק. אסור לרשום בתביעה עובדה לא בדוקה. לא רצוי לנקוב בסכום פיצוי סופי. יש לשמור את הזכות לתקן את התביעה אם לא גובשה או לא נבדקה סופית.

החוק לא קובע מועד להגשת התביעה בכתב, אולם למבוטח אינטרס להגיש אותה מוקדם ככל האפשר:

התביעה בכתב מחייבת את המבטח להתחיל לאסוף מידע ומסמכים ולשלם את תגמולי הביטוח תוך 30 יום מתום איסוף המידע והמסמכים הרלבנטיים.
התביעה בכתב מזכה את המבוטח בריבית על תגמולי הביטוח (בנוסף להפרשי הצמדה) מתום שלושים יום לאחר הגשת התביעה למבטח.

שיתוף פעולה - כבדהו וחשדהו
המבוטח חייב לשתף פעולה עם החוקרים, הרופאים, השמאים וכיוצא באלה המומחים שהמבטח ממנה. אולם טוב יעשה המבוטח אם יתייעץ עם מומחים משלו, בטרם המפגש עם נציגי המבטח. מטרת חוקרי ומומחי המבטח להוכיח, כי טוב עשה המבטח כאשר שכר את שירותיהם. גם אם יגלו אל המבוטח אמפטיה, תכליתה היא לפתות את המבוטח לספק להם חומר שיוקיע אותו.

הכשלת המבטח בכוונת מרמה
לבית המשפט סמכות לקצץ מתגמולי הביטוח, אם יגיע למסקנה כי המבוטח הכשיל את המבטח וגרם לו נזק ממשי; אם יגיע למסקנה כי ההכשלה נעשתה בכוונת מרמה, רשאי בית המשפט לשלול מהמבוטח את כל תגמולי הביטוח, אפילו את החלק שאין מחלוקת לגביו.

אולם זאת יש לדעת: לשופטים אין מכשיר רנטגן המסוגל לזהות כוונת מרמה אצל המבוטח. כוונת מרמה שכזו נלמדת מתוך התנהגות המבוטח ואמירותיו מול החוקר והמומחה מטעם המבטח.

לכן לדוגמא, בעל עסק חייב לוודא עם עובדיו מה באמת נגנב מעסקו בטרם ימסור את גרסתו לחוקר או לשמאי המבטח. שמא הסחורה שהוא סבור כי נגנבה בפריצה, הועברה קודם הפריצה על ידי עובדיו למחסן אחר של העסק. כך גילה חוקר באחד המקרים. המבטח טען כי בעל העסק ניצל את הפריצה, כדי לנסות להוציא ממנו פיצוי מעבר למה שנגנב ממנו. בית המשפט העליון ייחס לבעל העסק כוונת מרמה ודחה את כל תביעתו.

במקרה אחר הסכים המבוטח לבדיקת פוליגרף שגילתה כי ששה תכשיטים לא נגנבו בפריצה. בית המשפט: הכמות מלמדת על כוונת מרמה.

על המבוטח לדעת כי כל שיחותיו, הן בטלפון והן בפגישות פנים אל פנים מוקלטות. עליו להימנע מכל אמירה בלתי בדוקה, או מכל התנהגות העלולה להתפרש כמוּנעת מתוך כוונת מרמה. אין לספר לחוקר או למומחה אלא עובדות בדוקות הידועות למבוטח מידיעתו האישית. עדיף לומר, אינני יודע מה קרה, אינני יודע מה בדיוק נגנב, מאשר למסור עובדות לא בדוקות.

סתירות בגרסת המבוטח אינן מרמה
המבטח נתפס לסתירה בין גרסת המבוטח טרם המשפט, לבין גרסתו במהלך המשפט, לגבי שני תכשיטים, מתוך מכלול התכשיטים שנגנבו בפריצה. בית המשפט קבע, כי יש לנהוג משנה זהירות לפני שבאים להעביר מהעולם תביעת מבוטח רק על סמך סתירות.

להוכחת מרמה דרוש יותר מספק
אין להסיק כי המבוטח נהג בכוונת מרמה, כאשר הוא מצליח להוכיח את תביעתו רק באופן חלקי.
התעורר ספק אם שני פריטים, מתוך מכלול פריטים שנגנב, אמנם נגנבו. בית המשפט קבע, כי הספק מצדיק לקבוע, שהמבוטח לא הצליח לשכנע כי שני הפריטים נגנבו, אך לא כי המבוטח הוסיף את שני הפריטים בכוונת מרמה. טענת תרמית מחייבת רמת הוכחה גבוהה יותר.

התמודדות עם חוקרים מטעם המבטח

דברים שיש לדרוש בטרם חקירה
המבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח וזה האחרון רשאי להעסיק חוקרים פרטיים כדי לאסוף מידע רלבנטי.

בתי המשפט השמיעו, לא אחת, ביקורת נוקבת, על חוקרים להוטים המנסים להכשיל מבוטחים. לכן מומלץ לקבל ייעוץ משפטי בטרם המפגש עם החוקר. על המבוטח להודיע לחוקר הפונה אליו, כי הוא מיוצג על ידי עורך דין, לדרוש כי החקירה תיעשה בנוכחות עורך הדין וכן הסכמה מראש ובכתב כי העתק של תמליל החקירה וכן של כל הודעה בכתב מטעם המבוטח, יימסרו לידי המבוטח, או עורך דינו. לעניין זה חשיבות רבה ביותר.

 

אם לא דורשים זאת בכתב ומראש, המבטחים אינם מאפשרים למבוטח לעיין לאחר מכן בתמליל ובהודעות. כך, בשל מעבר השנים, או מסיבות שאין להן כל קשר לאמינות המבוטח, עלולות להתגלות סתירות בין העדות בבית המשפט, לבין התמליל וההודעות.

זכויות הנחקר וכללי זהירות

החוקר חייב להציג בפני הנחקר רישיון חוקר פרטי.
לחוקר אסור להתחזות כשוטר, כפקח, כעובד ציבורי, כבעל מקצוע הטעון רישיון על פי חוק, דוגמת עורך דין, רופא, או רואה חשבון.
לחוקר אסור להתחזות כשליח של גוף אחר. כך לדוגמא, אסור לחוקר לומר כי הוא בא מטעם הרשויות, חברה ממשלתית, או כל גוף אחר.
לחוקר אסור לבוא בדברים עם קטין, אלא בנוכחות הורהו או באישורו מראש ובכתב.
לחוקר מותר להקליט שיחה שהוא מבצע עם הנפגע, או עם נחקר אחר, משום שהחוקר המקליט הוא אחד המשתתפים בשיחה. לעומת זאת, אסור לחוקר להקליט שיחה שבוצעה בין שניים אחרים, אלא אם כן אחד מהמשוחחים מסכים להקלטה.
נפגע המשוחח עם חוקר, השולח אליו דואר רגיל, או אלקטרוני, פקס וכיוצא באלה, חייב להניח שכל הנאמר בשיחות או במסמכים, עלול לשמש נגדו ביום מן הימים בבית המשפט.
החקירה חייבת להיעשות תוך פגיעה מינימאלית בפרטיותו של הנפגע ורק אם הדבר הכרחי. באחד המקרים, סירב בית המשפט לקבל כראיה צילומים שנעשו על ידי חוקרת. בית המשפט קבע כי החוקרת חדרה לפרטיותו של הנפגע, תוך שהיא מתחזה ומציגה עצמה כעורכת סקר. בנוסף, חברת הביטוח יכולה לברר את מצבו הרפואי של הנפגע, באמצעות מומחים רפואיים ועל ידי חקירות שאין בהן פגיעה בפרטיות.

עורכי דין מטעם המבטח
לעורך דין המייצג מבטח, אסור להיפגש ואסור לפנות, במישרין, או בעקיפין, אישית או באמצעות שליח או חוקר, למבוטח המיוצג על ידי עורך דין. באותו אופן, אסור לעורך דין להקליט מבוטח מיוצג באמצעות שליח מטעמו וגם לא באמצעות חוקר ששוגר למבוטח.

כללי האתיקה אוסרים על עורכי הדין להקליט שיחה עם לקוח, או עם עורך דין אחר, אלא בידיעתם. בוודאי שאסור לעורך דין להקליט מבוטח, בין שהוא מיוצג ובין אם לאו.

איסורים אלה חלים גם על עורכי הדין במחלקת התביעות של המבטח. מרגע שהמבוטח מיוצג על ידי עורך דין, מנוע עורך הדין של המבטח, אפילו הוא עובד של המבטח, מלשגר חוקר שיפנה למבוטח ישירות, או יחתימו על מסמך כלשהו. כך קבעה וועדת האתיקה של וועד מחוז תל אביב בלשכת עורכי הדין.

האמת על מכונת האמת (הפוליגרף)

חוקיות השימוש בפוליגרף
מכשיר הפוליגרף עורר מאז הופעתו בעולם ויכוחים סוערים. בצרפת, מבטח המציע למבוטח לעבור בדיקת פוליגרף, צפוי להעמדה לדין פלילי. לעומת זאת, בתי המשפט ביפן עושים בפוליגרף שימוש נרחב.

בעבר, עשו החוקרים שימוש במבחן החרב המלובנת. ההנחה הייתה, כי כאשר אדם משקר, לשונו מתייבשת מרוב חרדה. החוקר היה מניח חרב מלובנת על לשון הנחקר. אם החרב נדבקה ללשון, סימן שהנחקר משקר כי הוא בחרדה.

מכשיר הפוליגרף מהווה תחליף, לא בטוח מוצלח יותר, לחרב המלובנת. ממציאיו יצאו מנקודת הנחה, כי התגובות הפיסיולוגיות בגוף משתנות בעת אמירת שקר. אולם תקינות הבדיקה תלויה בכל כך הרבה גורמים, שגם בודקי הפוליגרף נאלצים להודות במרווח טעות של כחמישה עשר אחוז. יש כאלה המודים כי מרווח הטעות רב בהרבה.

בית המשפט העליון קבע, כי הפוליגרף טרם הוכר כאמצעי בטוח ואמין לגילוי האמת. על כן ממצאי הפוליגרף פסולים לשמש ראיה במשפט. אולם, בעלי הדין חופשיים להגיע להסכם כי בדיקת פוליגרף תכריע את גורל המשפט.

התנאים לתקפות הסכם הפוליגרף
הסכם פוליגרף יחייב רק אם הוא נעשה בכתב ונקבע בו באופן ברור ומפורש, שהבדיקה תשמש ראיה בדיון המשפטי.

שני סוגי הסכמים
כאשר ההסכם קובע שתוצאות הבדיקה תהווינה ראיה מכרעת, בית המשפט חייב להכריע על פי תוצאות הבדיקה.
כאשר ההסכם קובע תוצאות הבדיקה תהווינה רק ראיה במשפט, המבוטח רשאי להביא ראיות אחרות, ובית המשפט רשאי להעדיף אותן על פני תוצאות הפוליגרף.

המלצות למבוטח לגבי בדיקת פוליגרף
אינך חייב להסכים לעבור בדיקת פוליגרף וגם אל תסכים.
נמק את הסירוב בכך שגם בית המשפט העליון קבע שלא הוכחה אמינות מכשיר הפוליגרף.
אל תיפול בפח ההבטחה שבדיקת הפוליגרף "תזרז" את התשלום, או כי סירובך ללכת לבדיקה יפגע באמינותך בבית המשפט. זה פשוט לא נכון.
אם למרות המלצתנו הבעת נכונות ללכת לבדיקת פוליגרף, עשה זאת לפחות בלי לחתום על הסכם פוליגרף. אם תצא דובר שקר, לא ניתן יהיה להגיש את תוצאות הבדיקה לבית המשפט. אם לא תצא דובר שקר, המבטח יהיה חייב לשלם לך.
אם חתמת כבר על הסכם פוליגרף – אל תיגש לבדיקה. במקרה הרע, תביעתך תובא בפני שופט שיחייב אותך לעבור את הבדיקה. קיימים גם סיכויים טובים שתביעתך תובא בפני שופט שיפטור אותך מהבדיקה.
אם חתמת על הסכם פוליגרף ויצאת דובר שקר – לא הכול אבוד. אתה עדיין יכול לקוות, כי תיקך יובא בפני שופט המחזיק בדעה שיש לפסול הסכם פוליגרף כאשר המבטח לא הבהיר למבוטח את מגבלות הבדיקה, לא הדגיש בפניו כי אין הוא חייב להיבדק, לא הבהיר לו כי אם יימצא דובר שקר ישללו זכויותיו, או כאשר הסכם הפוליגרף נחתם שלא במעמד עורך דין שהסביר למבוטח את משמעות החתימה.

לא קראתי ולא הבנתי על מה אני חותם
בתי המשפט אינם אוהבים את הטענה, שהמבוטח לא טרח לקרוא, או לא הבין על מה הוא חותם. השופטים יוצאים מנקודת הנחה כי מבוטח שאין לו מושג על מה מדובר, ישאל, יתייעץ ויבדוק. רק אם המבוטח יוכיח כי הוטעה לחשוב, שהסכם הפוליגרף הוא בעל מהות בסיסית שונה ממה שהוא באמת, יתאפשר לו להשתחרר מחתימתו.

הסכמה לפוליגרף בנסיבות דוחקות
חוקר החתים את המבוטחת על הסכם הפוליגרף בשדה התעופה זמן קצר ביותר לפני טיסתה, כשהיא מלווה בילדים קטנים וטרודה בעליה למטוס. בנסיבות כאלה, קבע בית המשפט, לא ניתן לראות גמירות דעת מצד המבוטחת ואפילו לא ניתן לייחס לה ידיעה על האמור בהסכם עליו חתמה. בית המשפט פטר את המבוטחת מתוצאות בדיקת הפוליגרף.

השפעת בדיקת האישה על תביעת הבעל
בני זוג הגישו תביעה לתגמולי ביטוח עבור פריטים שנגנבו מרכבם. האישה בלבד עברה בדיקת פוליגרף. הבדיקה הראתה כי האישה משקרת ביחס לכמות התכשיטים שנגנבה. בית המשפט קבע כי תוצאות בדיקת הפוליגרף שעברה האישה מחייבות גם את הבעל. את תביעתם הגישו בני הזוג בצוותא חדא ויוצגו על ידי אותו עורך דין. הבעל לא התנגד לבדיקת האישה. הוא לא הודיע למבטח כי ממצאי הבדיקה יחייבו רק את אשתו. לא ייתכן כי לגבי האישה יקבע בית המשפט שפריטים מסוימים לא נגנבו ולגבי הבעל ייקבע שכן נגנבו.

אין חובה לעשות בדיקות פוליגרף משלימות
בסדרת השאלות הראשונה, שהתייחסה לחשד על מעורבות בגניבה, המבוטח דיבר, פיהק והתנשם. הדבר הפריע לקבלת תוצאות ברורות. בסדרת שאלות נוספת, שהתייחסה למיגון הרכב בעת הגניבה, יצא המבוטח דובר אמת. המבטח לא היה מרוצה ודרש בדיקה משלימה.
הסכם הפוליגרף, קבע בית המשפט, אינו מחייב את המבוטח לעבור בדיקות משלימות עד שהמבטח יתרצה.
 

סירוב לשלם למבוטח שיצא דובר אמת

למרות שהמבוטח יצא דובר אמת בבדיקת הפוליגרף, התמיד המבטח בסירובו ולא שילם לו את תגמולי הביטוח. בית המשפט הביע את מורת רוחו, חייב את המבטח במלוא תגמולי הביטוח בצרוף הסנקציה של ריבית מיוחדת.

מהלך הבדיקה ותקינות המכשיר
בודק הפוליגרף חייב לתעד ולשמור את כל רשימותיו ורישומי מכשיר הפוליגרף. למבוטח הזכות לקבל תיעוד זה ולקרוא תיגר על יעילותה, מקצועיותה ואמינותה של הבדיקה באמצעות חוות דעת מומחה מטעמו. המבוטח רשאי להוכיח כי חוקר הפוליגרף לא נהג במקצועיות, כי השאלות לא נוסחו כראוי, כי המכשיר לא כויל כהלכה, לא היה תקין וכיוצ"ב.

בודק הפוליגרף חייב לדעת פרטים על האירוע, לשם ניהול בדיקת פוליגרף ראויה ולשם ניסוח השאלות. הבודק שואב פרטים אלה מתוך חומר החקירה של המבטח ומתוך שיחת הקדמה עם הנבדק. בית המשפט קבע כי המבטח רשאי להעביר לבודק הפוליגרף גם את מסקנת חוקר הביטוח כי המבוטח רמאי. זאת משום שממצאי הבדיקה אינם נסמכים על התרשמות הבודק, אלא על תגובות פיזיולוגיות של הנבדק לשאלות עליהן נשאל. לדעתנו פסק הדין מוטעה.

כתבי ויתור ושחרור – האם ומתי לחתום?
בית המשפט העליון קבע, כי רצוי לעודד בעלי דין להגיע להסדרי פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט. לכן יש לתת תוקף לכתבי ויתור שנחתמים במסגרת פשרה.

אלא שהמבטחים מחתימים את המבוטחים על כתבי ויתור בכל הזדמנות ולא רק במסגרת פשרה. באחד המקרים אמר בית המשפט כי יש לשים קץ לתופעה הנפוצה של התניית תשלום תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בחתימה על כתב ויתור. מבוטחים תמימים נזקקים באסונם לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה. חתימתם על כתב הויתור נעשית תחת לחץ כלכלי המונע מהם לממש את מלוא זכויותיהם.

כתב ויתור כנגד סכום שאינו שנוי במחלוקת
לא תמיד המבטח כופר בכל תביעתו של המבוטח. כך לדוגמא, בביטוח נכות מתאונה: הרופא מטעם המבוטח קובע כי למבוטח עשרים אחוז נכות לצמיתות. הרופא מטעם המבטח קובע רק חמישה עשר אחוז. בביטוח דירה: שמאי המבוטח מעריך את שווי הנכס שנשרף במאתיים אלף שקל. שמאי המבטח מעריך את השווי במאה וחמישים אלף שקל.

בתחומי משפט אחרים, רשאי הנתבע לומר לתובע, אני מכיר בחלק מהחוב, אך איני מוכן לשלם לך חלק זה עד שתחתום על כתב ויתור. אם אני כבר משלם לך, אני לא רוצה להיות מוטרד יותר בהליכים משפטיים.

בתחום הביטוח המצב שונה. המבטח חייב לשלם את מה שלא שנוי במחלוקת בתום לב ולא לחסום בפני המבוטח את הדלת למימוש יתרת זכויותיו. למבטח אסור למשל לדרוש חתימה על כתב ויתור תמורת תשלום הסכומים המבוססים על חוות דעת המומחים מטעמו.

מכוניתו של המבוטח ניזוקה. שמאי מטעם המבטח אמד את עלות התיקון בכשישים אחוז מהערכת השמאי מטעם המבוטח. המבטח לא הסכים לשלם אפילו את הסכום שנקבע על ידי השמאי מטעמו, אלא אם המבוטח יחתום על כתב ויתור. בית המשפט קבע כי המבטח פעל שלא כדין.

מאחר והוראת החוק בסוגיה זו מחייבת ואין להתנות עליה, אנו בדעה כי אם המבוטח חתם על כתב ויתור ושחרור עבור סכום שאינו שנוי במחלוקת, אין חתימתו תופסת. דעה זו התקבלה על ידי אחד השופטים, אולם היא עדיין אינה הדעה המקובלת בין השופטים. רצוי לכן לא לחתום על כתב ויתור, אלא אם הכוונה היא באמת לוותר על נזקים נוספים, עתידיים ולא ידועים בזמן החתימה.

הנחית המפקח על הביטוח
הנחית המפקח על הביטוח אוסרת על המבטחים לנסח טופסי ויתור באופן בלתי מאוזן ולכלול בהם תנאים גורפים. ההנחיה קובעת מפורשות כי "בתשלום תגמולי ביטוח שלא מתוך הסכמה עם התובע על סילוק מלוא התביעה או חלקה, רשאי מבטח להחתים תובע רק על טופס קבלה, המציין כי התובע קיבל לידיו תשלום כאמור. טופס הקבלה ינוסח באופן שיבהיר כי שמורה לתובע הזכות לתבוע את יתרת תביעתו".

בית המשפט נתן תוקף להנחיה זו ופירש אותה כך: אם שילם המבטח רק חלק מתגמולי הביטוח, עליו לנסח את כתב הקבלה באופן שיבהיר כי אין הוא גורע מזכותו של המבוטח לתבוע את יתרת התביעה שלא סולקה בהסכמתו.

נזקים שנתגלו לאחר חתימת כתב ויתור
ביתו של אדם נפגע מפיצוץ במחסן חומרי הנפץ. המבטח של בעל המחסן, פיצה את הנפגע והחתים אותו על כתב ויתור. כעבור למעלה משנה שוב הופיעו נזקים. על פי חוות דעת מהנדס מטעם הנפגע, מדובר בנזקים אשר אדם מן הישוב לא יכול היה לצפותם.

המבטח נתלה בכתב הוויתור וסירב לשלם כל פיצוי נוסף. בית המשפט הצדיק את עמדת המבטח: טיבו של הסכם פשרה, שהצדדים נוטלים בו סיכון. גם כאן הסתכן הנפגע בכך שבעתיד יתגלו נזקים נוספים כדי לקבל ללא דיחוי פיצויים עבור הנזקים שנתגלו באותה עת בביתו.

כתב הויתור בעניין האמור נחתם על ידי הנפגע במסגרת תביעת נזיקין. דעתנו היא, כאמור, כי כאשר כתב הויתור נחתם במסגרת תביעת ביטוח, בין מבוטח למבטחו, אין הוא מחייב אם נחתם כנגד קבלת סכומים שאינם שנויים במחלוקת. אולם דעה זו נתקבלה רק בפסק דין אחד ולא הפכה נחלת כלל השופטים. אם כי בהנחיית המפקח יש ביטוי לקבלת דעתנו.

מחלה המתגלה אצל קטין לאחר כתב ויתור
קטין בן שמונה נפגע בתאונת דרכים. המבטח שלח אל הוריו חוקר. זה החתים את ההורים על כתב ויתור, כנגד פיצוי בסך של 150 שקל. לאחר זמן, לקה הקטין באפילפסיה. התעורר חשד שמקור המחלה בתאונה.

בית המשפט ביטל את כתב הויתור. מבטח החותם על כתב ויתור עם הורים, נתון לשיקול דעתו של בית המשפט, הרשאי לבטל את כתב הויתור, אם הוא מקפח את הקטין.

חתימה על גב המחאה
כדי להפקיד המחאה בבנק, נדרשת חתימה על גב ההמחאה. על המבוטח לבדוק, אם בגב ההמחאה הנשלחת אליו מאת המבטח, מעל המקום המיועד לחתימה, לא מופיע נוסח של כתב ויתור. במקרה כזה, אין לחתום על גב ההמחאה. על המבוטח לפנות למבטח ולדרוש מכתב המאשר כי חתימתו על גב ההמחאה נעשית לצורך הפקדת ההמחאה. הא ותו לא.

 

המבטח עקף את סוכן הביטוח עמו ניהל משא ומתן ושלח המחאה ישירות ללקוחו של הסוכן. הלקוח חתם על גב ההמחאה, כדי להפקידה בבנק, מבלי לשים לב לכך, שעל גב ההמחאה מופיע נוסח של כתב ויתור. בית המשפט ביקר קשות את המבטח, קבע כי הוא נהג שלא בתום לב וחייבו לשלם את יתרת הפיצויים.

המבטח מסר למבוטח המחאה לתשלום הוצאות משפט. בגב ההמחאה הופיע נוסח של ויתור גורף. על התנהגות זו מצד המבטח באה ביקורת נוקבת של בית המשפט. המבוטח היה זכאי לתשלום ההוצאות ללא כל וויתור. במסווה תמים של נוסח קבלה על תשלום ההמחאה, התכוון המבטח להוציא מהמבוטח ויתור על מלוא התביעה.

כתב ויתור הפוגע במרכיבי החיסכון בפוליסה
פוליסות ביטוח חיים כוללות לרוב גם מרכיבי חיסכון. לעיתים, כתבי הקבלה כה גורפים ורחבים שהם פוגעים, מבלי שהמבוטח ייתן את לבו לכך, גם בחיסכון.

המבוטח והמבטח הגיעו לפשרה על תגמולי הביטוח עבור אובדן כושר לעבודה. בכתב הויתור הוספה פסקה לפיה הפוליסה בטלה ומבוטלת ומוצו מלוא זכויות המבוטח על פיה. כאשר הגיש המבוטח דרישה למבטח לקבל את מרכיבי החיסכון שנצברו בפוליסה, המבטח טען כי על פי כתב הויתור, מוצה גם החיסכון. בית המשפט קבע כי אכן מטרתו העיקרית של כתב הויתור לא הייתה לפטור את המבטח מתשלום כספי החיסכון, אולם חוסר תשומת לבו של המבוטח, על רקע מהות המסמך, אינו מצדיק לקבוע, כי תנאי הויתור מקפח. המבוטח איבד חיסכון של שנים.

הזכות לקבלת תשובה וכל נימוקי הדחייה
שלושים יום לאחר שנאספו כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה, חייב המבטח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח, או להודיע למבוטח בכתב מדוע אין הוא משלמם.

הנחית המפקח על הביטוח קובעת כי מבטח הדוחה תביעת מבוטח, חייב בהזדמנות הראשונה לפרט בכתב את כל נימוקי הדחייה. אם לא עשה כן, לא יוכל המבטח להעלות, במועד מאוחר יותר, נימוק נוסף או אחר לדחייה.

ההנחיה המובאת במסגרת אושרה על ידי בית המשפט העליון. "מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית-משפט". העליון הוסיף כי בית המשפט יסטה מהנחייה זו אך ורק בנסיבות חריגות ומצומצמות שהצדק זועק בהן לשמיים, כגון שנטען למרמה של המבוטח.

שמונה חודשים לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות התקבל אצל המבוטח מכתב מהמבטח: החקירה הושלמה, דחינו את תביעתך. בית המשפט קבע כי המבטח מנוע מלהעלות טענת התיישנות. המבטח היה חייב להודיע על דחיית התביעה לפני חלוף תקופת ההתיישנות. השתהות שכזו מנוגדת לחובת תום הלב.

נימוק הדחייה היחיד שהעלה המבטח בטרם משפט היה שבביטוח נושאי משרה ברשויות מקומיות אין כיסוי להוצאות משפטיות במסגרת מאבק פוליטי. במשפט זנח המבטח טענה זו. בית המשפט אסר על המבטח להעלות טענות אחרות. "המבטח אינו רשאי לירות יריית אזהרה לכיוון המבוטח בטרם משפט ולשמור על חימושו העיקרי לקרב ההבקעה המתנהל בשלב חילופי כתבי הטענות במשפט".

ומה הדין כאשר המבטח כלל לא טורח לענות לפניית המבוטח? במקרה שכזה, קבע בית המשפט, המבטח לא יורשה להעלות בבית המשפט טענה כלשהי.

זהירות - התיישנות מקוצרת
שלוש שנים ולא יותר

תביעת ביטוח שלא הוגשה לבית המשפט תוך שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח מתיישנת והמבוטח לא יוכל לממש את זכויותיו.

קיימת רק דרך בטוחה אחת לעצור את מרוץ התיישנות והיא לקבל הסכמה מפורשת ובכתב של המבטח להאריך את תקופת ההתיישנות. בהעדר הסכמה בכתב, המבוטח חייב להגיש את תביעתו לבית המשפט בתוך שלוש שנים.

חשוב להדגיש: הגשת תביעה או דרישה למבטח, ניהול משא ומתן עם המבטח, טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח וכיוצא באלה אינם מאריכים את תקופת ההתיישנות.

הסכמה להארכת תקופת ההתיישנות

המכתב שבו על המבוטח להצטייד, כדי להאריך את תקופת ההתיישנות, חייב להכיל הסכמה ברורה וחד משמעית מצד המבטח להארכת תקופת ההתיישנות.

במקרה אחד, המבטח הודיע למבוטח במכתב, כי הוא ימתין לקבלת דו"ח המוסד לביטוח לאומי, כדי להיווכח אם המוסד יעניק למבוטח אחוזי נכות לצמיתות. במקרה שני המבטח הודיע למבוטח כי ידון בתביעתו לאחר סיום חקירת המשטרה. במקרה שלישי המבטח הודיע למבוטח כי ידון בתביעתו לאחר סיום חקירת החוקר מטעמו. בתי המשפט ראו בשלוש הודעות אלה הסכמות להאריך את תקופת ההתיישנות, עד לאחר סיום בדיקת המוסד והחקירות.

אולם שלוש פסיקות אלה הן נדירות. שופטים רבים דורשים מכתב ברור וחד משמעי של המבטח לשם הארכת תקופת ההתיישנות. גם הבטחה בעל פה שנתן סוכן הביטוח למבוטח, כי יוכל להגיש תביעה למבטח לאחר שבית הדין לעבודה יאמר את דברו, לא הוכרה כמאריכה את תקופת ההתיישנות.

המועד בו מתחיל מרוץ ההתיישנות
מרוץ ההתיישנות מתחיל, כלשון החוק, עם קרות מקרה הביטוח. לעיתים הפוליסה מכנה אירוע, כמו תאונה, כמקרה ביטוח, אבל תגמולי הביטוח מגיעים למבוטח רק אם וכאשר נוצר אצל המבוטח, כתוצאה מאירוע זה, נזק כמו נכות, אובדן כושר עבודה, או נזק רכוש.

קיימים חילוקי דעות בין השופטים, ממתי מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות. האם ממועד קרות האירוע, או מהמועד בו מתגבשים כל מרכיבי תביעת הביטוח והיא בשלה להגשה לבית המשפט?

הדיון בפסיקה התעורר בעיקר בכיסוי לנכות מתאונה. בכיסוי זה אין די בעצם קיום התאונה כדי שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. יש צורך גם בנכות צמיתה. שלושה מועדים יכולים להיות רלבנטיים לתחילת דרכו של מרוץ ההתיישנות בכיסוי זה:-

תאריך אירוע התאונה
המועד בו התגבשה הנכות הזמנית והפכה לצמיתה
המועד בו המומחה קבע את שיעור הנכות הצמיתה

בית המשפט העליון, פסל על הסף את האפשרות השלישית. מועד קביעת שיעור הנכות על ידי הרופאים הוא לרוב שרירותי. לעיתים הרופאים עצמם, ובמיוחד רופאי הביטוח הלאומי, קובעים בחוות דעתם, כי הנכות הפכה מזמנית לצמיתה, במועד הקודם לתאריך חוות דעתם.

נותרו אם כן שתי אפשרויות: תאריך אירוע התאונה או המועד בו התגבשה הנכות לצמיתה. לדעתנו, הגון ונכון יותר לקבוע כי מרוץ ההתיישנות מתחיל רק ממועד גיבוש הנכות. אולם קיימים בסוגיה זו חילוקי דעות. לכן בכל מקרה, עדיף לא להמתין למועד גיבוש הנכות. יש לנקוט משנה זהירות ולהגיש את התביעה לפני חלוף שלוש שנים ממועד התאונה.

תביעת ביטוח של קטין
מבוטח שהוא קטין, רשאי להגיש את תביעתו נגד המבטח עד שימלאו לו 21 שנה.

עובדות התביעה נעלמו מעיני המבוטח
כאשר עובדות התביעה אינן ידועות למבוטח, מסיבות שאינן תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה לגלותן, מתחילה תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לו עובדות אלה.

אולם די בכך שנתגלה נזק פיזי כלשהו, על מנת שמרוץ ההתיישנות יחל, אפילו שהראיות לקיום הנזק (כמו חוות דעת רפואית, או קביעת רופאי המוסד לביטוח לאומי) הגיעו אל המבוטח באיחור. כך קבע בית המשפט כי מרוץ ההתיישנות מתחיל מייד עם גילוי כאבי הגב ולא כאשר התברר למבוטח שנגרמה לו נכות צמיתה.

העדר ידיעה על קיום הפוליסה
תלמיד שנפגע בתאונה, פנה רק לאחר שחרורו מהצבא לעורך דין שהסב את תשומת לבו לפוליסה, שביטחה מטעם הרשויות המקומיות את תלמידי בתי הספר. בין לבין, מלאו לו 21 שנה וחלפו שלוש שנות ההתיישנות.
בית המשפט דחה את התביעה בקבעו כי היה על הנפגע לפנות לעורך דין עוד קודם לכן כדי לברר את זכויותיו.

הטעיית המבוטח בדבר זהות המבטח
לעומת זאת, הסכים בית המשפט להאריך את תקופת ההתיישנות לתלמיד שפרטי המבטח הנכונים התגלו לו באיחור, לאחר שתבע בטעות מבטח לא נכון, בהסתמך על פרטים מטעים שקיבל מהנהלת בית הספר.

הודאה בזכות המבוטח
כאשר המבטח מודה בכתב, בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בקיום זכות המבוטח, תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה. אולם לשם כך דרושה הודאה ברורה וחד משמעית בקיום זכות המבוטח.

המבטח דרש לקבל מסמכים רפואיים רלבנטיים, לרבות קביעת המוסד לביטוח לאומי באשר לשיעור הנכות שנקבעה למבוטח. בית המשפט ראה בדרישות אלה רצון לגיטימי של המבטח להתעדכן בהתפתחות תביעתו של המבוטח, על מנת לשקול פיצוי בגין נכות צמיתה. לא ניתן להסיק מכך הסכמה להארכת מועד ההתיישנות.

תשלום עבור כיסוי אחד אינו מאריך ההתיישנות
הפוליסה מכילה לרוב מספר כיסויים. מבוטחים סברו, כי העובדה שהם מקבלים תשלום עבור אחד הכיסויים, דוגמת אובדן כושר עבודה, שוללת את האפשרות שהמבטח יעלה טענת התיישנות בבואם לתבוע את זכותם לתגמולי ביטוח עבור כיסוי אחר באותה פוליסה, דוגמת נכות מתאונה.

אולם בתי המשפט קבעו כי תשלום עבור כיסוי אחד, אינו מאריך את התיישנות התביעה עבור הכיסוי האחר. התנאים ואופי הכיסוי לנכות מתאונה שונים מהכיסוי לאובדן כושר לעבודה, אפילו הם מצויים באותה פוליסה.

הצעת פשרה אינה מאריכה את ההתיישנות
בתי המשפט קבעו, כי משא ומתן בין המבוטח לבין המבטח, אינו מפסיק את מרוץ ההתיישנות, אפילו המבטח מעלה הצעה כספית במהלך המשא ומתן.

פוליסה המגבילה את מועד הגשת התביעה
סעיפים בפוליסה, הקובעים שהנכות הצמיתה חייבת להיקבע תוך עשרה חודשים מיום קרות מקרה הביטוח, או כי הנכות תיגרם תוך שנים עשר חודשים מתאריך החבלה הגופנית, יוצרים תקופת התיישנות סמויה. בית המשפט קבע כי לסעיפים כאלה אין תוקף. חוק הביטוח אוסר לקצר את תקופת ההתיישנות לפחות משלוש שנים.

התיישנות בעילות תביעה לא ביטוחיות
בית המשפט קבע, כי תקופת ההתיישנות המקוצרת חלה אך ורק על תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. אין היא חלה, על תביעות שיש למבוטח כלפי מבטחו מכוח הדין הכללי, כגון הפרת החובה לנהוג בתום-לב בעת ניהול המשא ומתן, הפרת חובת הזהירות, עילות חוזיות, או נזיקיות הנובעות מהפרת חוזה הביטוח, או מרשלנות מקצועית של המבטח (לדוגמא הוצאת פוליסה שאינה מתאימה לצורכי המבוטח), הפרת חובת הנאמנות וכו'. עילות תביעה אלה ניתן להגישן לבית המשפט תוך שבע שנים.

 

הוא הדין ביחס לתביעות המבטח כלפי מבוטחו (כגון: לתשלום פרמיה או להשבת תגמולי ביטוח), כמו גם ביחס לתביעות בין מבטחים. ראוי לציין כי יש דעות אחרות בפסיקה, למשל כי תביעת המבטח להשתתפות עצמית או תביעה בין מבטחים לכפל ביטוח מתיישנות תוך שלוש שנים.

התיישנות בביטוח אחריות
תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא, כאמור, שלוש שנים מיום שקרה מקרה הביטוח. כך בביטוחי חיים, תאונות, מחלות ונכות ובביטוחי נכסים. בביטוחי אחריות נקבע לכלל זה חריג: התביעה לתגמולי ביטוח אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי נגד המבוטח.

עם זאת, משהוגשה נגד המבוטח תביעה על ידי הצד השלישי והמבטח מסרב לטפל בתביעה, על המבוטח להזדרז ולהגיש מייד הודעה לצד שלישי נגד מבטחו. לפי קביעת בית המשפט העליון, מרוץ ההתיישנות בתביעת המבוטח נגד המבטח, מתחיל ביום בו מתחיל מרוץ ההתיישנות של הצד השלישי נגד המבוטח. מבוטח שישתהה במשלוח ההודעה לצד שלישי, עלול לאבד את הכיסוי הביטוחי מכוח ההתיישנות.

התיישנות מעשית בפוליסה על בסיס תביעה
קיימות בשוק פוליסות, רובן ככולן בתחום ביטוח האחריות המקצועית וביטוח אחריות המוצר, הנותנות כיסוי ביטוחי רק לתביעות צד שלישי המוגשות לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה גם הודעות על מקרה ביטוח שנמסרו למבוטח והועברו למבטח בתוך תקופת הביטוח. לעיתים הפוליסה מכסה מקרי ביטוח שאירעו אפילו טרם תחילת הביטוח ("תאריך רטרואקטיבי"), אולם בתנאי שהתביעה תוגש לבית המשפט בתוך תקופת הביטוח.

פוליסות אלה קרויות פוליסות על בסיס תביעה להבדיל מפוליסות על בסיס אירוע.

יש שופטים שראו בפוליסות אלה סתירה להוראת החוק המאריכה את תקופת ההתיישנות בביטוחי אחריות. הגשת תביעה נגד המבטח לאחר תום תקופת הביטוח, מביאה להתיישנותה בפועל, למרות שעיתוי הגשת התביעה נבחר על ידי הצד השלישי ולמרות שתביעת הצד השלישי לא התיישנה והמבוטח על לא עוול בכפו, נותר חשוף לה. יחד עם זאת, אחד משופטי בית המשפט העליון הביע דעתו, כי בפוליסות על בסיס תביעה אין כל פגם.

סיום ההתיישנות בפגרה
בית המשפט העליון קבע, כי כאשר תקופת ההתיישנות מסתיימת בפגרה, נדחה סופה ליום הראשון שלאחר סיום הפגרה.

הכנת החומר למשפט
איתור זכויות המבוטח

המבטחים מנסים לצמצם את זכויות המבוטח רק לאותן זכויות הרשומות בפוליסה. אולם הפוליסה היא רק מסמך אחד מתוך מכלול המסמכים המכילים את זכויות המבוטח. לא זו אף זו, הפוליסה מכילה סעיפים המסייגים את זכויות המבוטח ולעיתים אין לסייגים אלה כל תוקף משום שהם מנוגדים להוראת חוק, להבטחה, או למצג של המבטח, או של סוכנו.

לכן כשמכינים את תביעת הביטוח, חשוב להתבונן אל מכלול המסמכים ולבחון אותם בדקדקנות וביסודיות מול הוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח.

מסמכים שקדמו לכריתת חוזה הביטוח
זכויותיו של המבוטח תקפות, גם אם המסמך בו נרשמו, אינו פורמאלי ואינו חתום בידי המבטח. הזכויות תקפות גם אם הובטחו בעל פה, במצג מפורש או מכללא, או בכל צורה אחרת.

לכן חשוב לעבור על מכתבים, מזכרים, פקסים, ואימיילים וכן לגבות עדויות על התחייבויות והצהרות שניתנו בעל פה, ומצגים שנעשו, בין המבוטח לבין המבטח והסוכן לפני ובמעמד עשיית הביטוח. כמו כן יש חשיבות לנאמר בהצעת הביטוח, בהצהרת הבריאות, בדו"ח הסוקר וכיוצ"ב מסמכים שהמבטח הגיש למבוטח לקראת ובעת עשיית הביטוח.

מסמכים שהמבטח הנפיק לאחר עשיית הביטוח
לאחר כריתת חוזה הביטוח, המבטח נוהג להנפיק מסמך בשם "הרשימה לביטוח", או "דף פרטי הביטוח" ולשלוח אותו אל המבוטח בצרוף הפוליסה. כל אלה הם בעלי חשיבות, אולם אם הרשום במסמכים אלה מפחית מזכויות שניתנו למבוטח במעמד עשיית הביטוח, בכתב או בעל פה, מה שהוסכם במעמד עשיית הביטוח גובר. כמו כן מסמכים אלה כפופים להוראות החוק, התקנות, הצווים, פסיקת בתי המשפט והנחיות המפקח על הביטוח, כמפורט להלן.

הוראות הדין
ספר החוקים הישראלי מכיל זכויות בהוראות חוק, תקנות וצווים הבאות להגן על המבוטח. זכויות אלה גוברות על סעיפים מקפחים בפוליסה, או במסמכים אחרים המונפקים על ידי המבטח. זכויות אלה גוברות גם על התחייבויות מקפחות שהמבוטח הסכים להן. הוראות כאלה קיימות כמעט בכל תחומי הביטוח.

בתחום ביטוחי הדירה והרכב הוכתבו למבטחים פוליסות תקניות. הזכויות שהוקנו למבוטח בפוליסות התקניות גוברות על האמור בכל מסמך אחר.

זכויות אלה תוכל למצוא במדור חיקוקים בביטוח ונזיקין באתר משרדנו בכתובת www.kalir.co.il.

פסיקת בתי המשפט
פסיקת בתי המשפט בתחום הביטוח מתחדשת מדי יום ביומו. פסיקה זו מפרשת מונחים בפוליסה, בשונה מפירושם בידי המבטחים. להלן מספר דוגמאות:

בית המשפט העליון פסק כי תאונה יכולה לנבוע גם מהתממשות הדרגתית של סיכון. זאת בניגוד לפרשנות המבטחים כי תאונה יכולה לנבוע רק מהתממשות פתאומית של סיכון.

בית המשפט פסק כי נכדים זכאים להחזר דמי טיסה להלוויית סבם, מכוח פוליסת נסיעות לחו"ל, אף על פי שסב אינו מופיע בהגדרת בן משפחה קרוב בפוליסה.

בית המשפט פסק כי גם סיבוב ברך תוך כדי ריצה, נחשב לתאונה מזכה בפוליסת תאונות אישיות של תלמידים.

המבוטח הבחין בעת התאונה בנזק קטן לפח הרכב והמשיך בדרכו. רק כעבור זמן המנוע דמם. התברר כי תושבת מצנן מי המנוע נשברה בתאונה ומי הקירור נזלו החוצה. מאחר והמנוע עבד ללא צינון הוא יצא מכלל שימוש. בית המשפט: גם אם בפועל לקח למנוע עוד מספר דקות עד ששבק בשל התרוקנות המים, המדובר בנזק מכוסה ולא בנזק תוצאתי.

לא כל פסק דין שהמבטח מציג בפני המבוטח והתומך בעמדתו הוא אכן מחייב. בתחום הביטוח, אולי יותר מכל תחום אחר, קיימים חילוקי דעות בין שופטים. רק פסקי דין של בית המשפט העליון מחייבים. לעיתים קיימים חילוקי דעות גם בין שופטי העליון בסוגיות ביטוחיות. תקדימים ישנים מפנים את מקומם בפני חדשים.

חוזרים הנחיות והכרעות המפקח על הביטוח
המפקח על הביטוח הוציא חוזרים, הנחיות והכרעות כמעט בכל תחומי הביטוח: שמאות לרכב, ביטוחי חיים, ביטוחים סיעודיים ועוד.

המבוטח הסב את ראשו מהרכב, בעת העמסת עציצים עליו. המבטח סירב לשלם למבוטח תגמולי ביטוח עבור רכבו שנגנב, בטענה שהמבוטח לא עמד בתנאי המיגון, לפיו אין להשאיר מפתחות ברכב בעת שהוא לא מאויש.

המפקח על הביטוח קבע כי בנסיבות אלה הרכב נחשב מאויש. אין איסור, בהעדר איסור מפורש בפוליסה, להשאיר את המפתחות במתג ההתנעה של רכב מאויש. הפוליסה התקנית לביטוח רכב, נותנת למבוטח הגנה גם כנגד התרשלותו שלו וגם כנגד אשמו התורם.

המבטח לא כיבד את הנחית המפקח ותירץ זאת בכך, שהמפקח אינו מוסמך להכריע בשאלות משפטיות. בית המשפט העליון קבע כי הנחיות המפקח מחייבות את המבטחים אפילו המפקח יוצר נורמות משפטיות חדשות.

מענה לטענות המבטח
טענות המבטח, מתמקדות ברוב המקרים בכך, שהמבוטח הפר חובה המוטלת עליו בפוליסה או בדין. חשוב לדעת כי חוזה ביטוח איננו חוזה רגיל. הפרת חובה המוטלת על המבוטח, אינה שוללת, ברוב המקרים את זכויותיו. נביא להלן מספר דוגמאות שימחישו כלל זה.

אי הפעלת אמצעי מיגון
הפוליסה דורשת לעיתים הפעלת אמצעי מיגון: אזעקה, חיבור למוקד וכיוצא באלה. אולם כדי לשלול תגמולי ביטוח ממבוטח שלא הפעיל אמצעי מיגון, אין די בכך שהמבוטח לא הפעיל אותם. כדי להיות פטור מתשלום, על המבטח לעבור ארבע משוכות.

במשוכה הראשונה, על המבטח להוכיח כי דרישת המיגון נוסחה בבירור, בהבלטה, בפירוט, בסמוך לנושא הרלבנטי ותוך אזהרות מפורשות, כי אם אמצעי המיגון לא יופעלו, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

במשוכה השנייה, כי הפעלת אמצעי המיגון, אכן הייתה מונעת את הפריצה. כך לדוגמא, כי האזעקה הייתה מביאה את אנשי המוקד והם היו מונעים מהפורצים לבצע את זממם.

במשוכה השלישית, המבטח חייב להוכיח, כי אפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום מבטח סביר לא היה מסכים לוותר על הפעלת אמצעי המיגון.

במשוכה הרביעית, כי אמצעי המיגון לא פעלו מסיבה שאינה תלויה במבוטח.

נהג משאית עצר את רכבו בשולי הדרך כדי לעשות את צרכיו. המשאית נותרה דלוקה עם המפתחות במתג ההתנעה ומבלי שהאיתוראן יופעל. המשאית נגנבה. הפוליסה דרשה כי האיתוראן יופעל כל אימת שהמשאית לא מאוישת. המבטח לא השכיל להביא הוכחה שמבטח סביר לא היה מבטח את המשאית בשום פרמיה שבעולם, אילו ידע שהאיתוראן לא יופעל. המבטח חויב לשלם כי לא עבר את המשוכה השלישית.

הפוליסה התנתה את הכיסוי הביטוחי "בהגנת חלל הדירה באמצעות מערכת אזעקה תקינה ופעילה". המבוטח יצא מביתו למשך מחצית השעה ולא הפעיל את האזעקה. בית המשפט חייב את המבטח כי לא עבר את המשוכה הראשונה. לא נאמר בפוליסה כי יש להפעיל את מערכת האזעקה בכל שעות היממה גם בהעדר אנשי הבית לפרק זמן של כמחצית השעה.

הפוליסה דרשה הפעלת אזעקה כתנאי מוקדם לכיסוי סיכוני פריצה. בית המשפט קבע כי המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח למרות שהאזעקה לא הופעלה. ניתן להכניס את נזקי הפריצה בגדר הכיסוי הנוסף הקיים בפוליסה מפני כל הסיכונים. "שהרי ביטוח כל הסיכונים מכסה העלמות וגניבה גם ללא פריצה, הן מחוץ לבית והן בתוך הבית, תהא הסיבה אשר תהא".

מבוטח משאיר מפתח במתג ההתנעה של מכוניתו ומתרחק מהרכב כחמישה מטרים לעבר הכספומט הסמוך. בעודו מושך כספים מהכספומט, רכבו נגנב. האם הוא זכאי לתגמולי ביטוח? בתי המשפט חלוקים בדעותיהם אם במצב שכזה הרכב לא נחשב כמאויש והמבוטח חייב להפעיל את אמצעי המיגון.

הפרת תנאי מוקדם
בתחום הביטוח, להבדיל מתחומי משפט אחרים, המבטח אינו יכול להפוך תנאי בפוליסה לתנאי מוקדם. זהו סוג של תנאי, הקובע שהפרתו מבטלת את החוזה רטרואקטיבית.

תנאי בפוליסה קבע, כי אם המבוטח לא ימציא למבטח, בטרם גניבה, אישור על התקנת אמצעי המיגון, אזי אין תוקף לפוליסה. זו דוגמא לתנאי מוקדם ובית המשפט פסל אותו. לא ייתכן שהמבוטח ישלם פרמיה, יקבל פוליסה חתומה, יתקין אמצעי מיגון, אך למעשה, רטרואקטיבית, יתברר כי אין לו כיסוי ביטוחי, רק משום שלא המציא למבטח אישור מיגון.

בהצעות לביטוח חיים, מופיע כדבר שבשגרה, תנאי הקובע כי תנאי מוקדם לחבות המבטח הוא תשלום פרמיה ראשונה. בית המשפט פסק כי לתנאי זה אין תוקף. מרגע שנכרת חוזה הביטוח, כגון שהסוכן אישר למבוטח כי הוא בכיסוי ובוודאי כאשר המבטח משלים את חיתום ההצעה, המבוטח מכוסה, גם אם לא שולמה פרמיה ראשונה, מכל סיבה שהיא.

מבוטח שחטא
בית המשפט העליון קבע, כי גם מבוטח שחטא כלומר, נהג בהתנהגות לא ראויה, ברשלנות רבתי, ואפילו בפזיזות ובאי אכפתיות, זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. רק מבוטח הזומם לזכות בתגמולי ביטוח, כמו מבוטח שמצית את ביתו, או מביים פריצה על מנת לזכות בתגמולי ביטוח, מאבד את זכויותיו.

על פי גישה זו, חייבו בתי המשפט את המבטחים לשלם תגמולי ביטוח למהנדס קונסטרוקציה שהפר ביודעין תקן בטיחות והבית קרס בשל כך, לאישה שקפצה מרכב בעלה במהלך מריבה עמו, למבוטח שהותיר חפצים יקרים ליד אשתו שנמנמה על שפת הים, למבוטח שרכבו נגנב באמצעות מפתחות שהונחו בתיק על מגבת חוף, לקבלן תפאורה שבנה את גשר המכבייה שקרס ועוד.

אשם תורם
קיימת מחלוקת בין שופטי הערכאה הראשונה אם המבטח זכאי לנכות מתגמולי הביטוח את שיעור תרומתו של המבוטח לקרות מקרה הביטוח.

המבוטחת יצאה מהרכב, הותירה אותו מותנע, עם המפתח במתג ההתנעה, ועברה לצדו הימני הקדמי של הרכב כדי למלא אוויר בצמיג. אלמוני נכנס לתא הנהג וגנב את הרכב.

בית המשפט פסק לטובת המבוטחת וקבע כי החלת תורת האשם החוזי במקרים בהם מקרה הביטוח אירע עקב רשלנותו של המבוטח "מנוגדת לעצם התכלית המונחת בבסיסם של דיני הביטוח". העליון טרם הכריע בסוגיה.

סייגים וחריגים בפוליסה - חובת היידוע והווידוא
הפוליסה מכילה לעיתים סייג, השולל את תגמולי הביטוח, בנסיבות המוגדרות באותו סייג. בית המשפט קבע כי יש סייגים שאין להם תוקף. כך כאשר הסייג מרוקן מתוכן את הכיסוי. כך קבע בית המשפט, כי אין תוקף לסייג של נהג צעיר בפוליסה שנמכרה לנהג צעיר.

הפוליסה החריגה "תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב". בית המשפט קבע כי כוונת החריג היא למצב שהיה קיים בגב טרם עשיית הביטוח. לא הייתה כוונה להחריג פגיעות עתידיות בגב, שיתרחשו מתחילת הביטוח ואילך.
המבטח חייב להוכיח כי הוא יידע את המבוטח בדבר קיומו של הסייג ואף ווידא כי המבוטח מבין אותו. חובה זו נקראת חובת היידוע והווידוא. כך לא ניתן תוקף לסייג הקובע כי יהלומים שאינם בכספת אינם מכוסים מפני שוד. הסייג נרשם בתוך העמודים הפנימיים בפוליסה בעוד הכיסוי מפני שוד נרשם בעמוד הראשון. סייג כזה, קבע בית המשפט, לא מקיים אחר החובה לרשום סייגים בהבלטה ובסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג.

קונים חמקו מחנות עם תכשיט. מדובר במעשה הנחשב לגניבה ולא לפריצה. המבטח הסתמך על סייג בפוליסה ש"גניבה שלא על ידי פריצה" אינה מכוסה. בית המשפט חייב את המבטח בתשלום, משום שהפוליסה לא נמסרה למבוטח טרם הגניבה והמבטח לא הוכיח כי המבוטח היה מודע לסייג.

באישור הביטוח ששלח המבטח לעובדי מס הכנסה המבוטחים אצלו בביטוח קבוצתי, לא נאמר כי אין כיסוי לרכיבה על אופנוע. בית המשפט קבע כי אין די בכך שהסייג מופיע בפוליסה המצויה במשרדי החשב הכללי וחייב את המבטח לשלם למבוטח שנפגע עת רכב על אופנועו.

על מי מוטל הנטל להביא ראיות ולשכנע
המבטח והמבוטח מביאים למשפט ראיות: עדים ומסמכים. השאלה מה מוטל על המבטח להוכיח ומה מוטל על המבוטח, היא שאלה מורכבת. התשובה לה מצויה לעיתים בדיני הביטוח ולעיתים בדיני הראיות. נביא שתי דוגמאות מתחום דיני הביטוח.

ביטוח סיכונים מול ביטוח כל הסיכונים
ביטוח סיכונים מכסה אך ורק נזק הנובע מהתממשות סיכון המופיע ברשימת הסיכונים שבפוליסה. בפוליסת דירה למשל, קיימת רשימת סיכונים מפורטת: אש, סערה, גניבה ועוד. נזק הנובע מסיכון שאינו מופיע במפורש ברשימה, כמו אובדן סתם, אינו מכוסה. בביטוח סיכונים, המבוטח חייב להביא ראיות על התממשות הסיכון המבוטח.

ביטוח כל הסיכונים הוא רחב יותר. הוא מכסה כל נזק חוץ מנזק הנובע מסיכון המופיע בפוליסה ברשימת החריגים. בביטוח כל הסיכונים, המבוטח אינו חייב להביא ראיות על הסיכון שגרם לנזק. המבטח חייב להביא ראיות לשכנע כי מקרה הביטוח נובע מסיכון שהוחרג בפוליסה.

לעיתים השופטים מתחבטים בשאלה, כיצד לסווג את הפוליסה המונחת בפניהם. כך התעוררה מחלוקת לגבי פוליסה בשם מחלות קשות. בית המשפט קבע כי מדובר בפוליסת סיכונים. מחלה שאינה רשומה בפוליסה אינה מכוסה, אפילו היא קשה יותר מהמחלות המפורטות בפוליסה.

על מי נטל השכנוע שהמבטח פטור מחבות
מבטח הטוען כי למרות שמקרה הביטוח התקיים הוא פטור מחבות, חייב להביא ראיות ולשכנע כי הפטור התקיים.
הוא הדין כאשר המבטח טוען, כי מקרה הביטוח נגרם בידי המבוטח, או בידי המוטב במתכוון. בית המשפט העליון קבע כי במקרה כזה, בכל סוגי הביטוחים, נטל השכנוע מוטל על המבטח.

כיצד מתמודד המבטח עם נטל זה? במועדון המבוטחים פרצה שריפה. המבטח טען כי השריפה נגרמה על ידי המבוטחים במתכוון. בבית המשפט העליון נקבע כי אכן נטל השכנוע להוכיח שהמבוטחים יזמו את ההצתה מוטל על המבטח. אלא שמתוך עובדות המקרה, דו"ח מכבי האש שדיבר על הצתה, העובדה שהמצית לא יכול היה שלא להכיר את המועדון מבפנים ואליבי מפוקפק של המבוטחים, עמד המבטח בנטל זה. תביעת המבוטחים נדחתה.

הכנת חוות דעת מומחה
כאשר דרוש ידע מקצועי לשם הוכחת עובדה השנויה במחלוקת, המבוטח חייב להצטייד בחוות דעת מומחה. להוכחת שיעור נכות רפואית דרושה חוות דעת רופא. להוכחת גובה נזקי רכוש דרושה חוות דעת שמאי. להוכחת התנהלות של מבטח סביר דרושה חוות דעת חתם בתחום הביטוח שבמחלוקת. חתם רפואי, אם מדובר בביטוח חיים. חתם אלמנטרי, אם מדובר בסוגייה בביטוח אלמנטרי.

כאשר המבוטח חייב להוכיח עניין שברפואה, כמו נכות רפואית, אובדן כושר עבודה, מחלה, עליו להצטייד בחוות דעת רפואית בטרם משפט ולהגיש אותה לבית המשפט יחד עם כתב תביעתו. בשולי הדברים נציין כי בית המשפט פסק בהקשר זה כי חוות דעת חיתומית אינה נחשבת לחוות דעת להוכחת עניין שברפואה.

לפני שפונים למומחה, על המבוטח לשקול אם בכלל הוא זקוק לחוות דעתו:

אם נטל השכנוע מוטל על המבטח, הבאת חוות דעת על ידי המבוטח עלולה לעזור למבטח, במיוחד אם המבטח לא יביא חוות דעת מטעמו.
אם מדובר בפוליסה, שעל פי פרשנותה, שיעור הפיצוי בה מוסכם מראש, אין צורך בחוות דעת שמאי.
ייתכן שקיימת חזקה לטובת המבוטח המייתרת את הבאת חוות הדעת, כפי שנראה מיד, בדברינו על הוכחת שווי הנכס המבוטח.

חוות דעת המומחה חייבת להתייחס למה שהמבוטח חייב להוכיח. לדוגמא:

כאשר מדובר במחלה, חשוב שהמומחה יפרט כיצד מחלת המבוטח תואמת את הגדרת הפוליסה למחלה המסוימת.
כאשר מדובר בנכות מתאונה, חשוב שהמומחה יקבע בחוות דעתו כי הנכות נגרמה, כמו שהפוליסה בדרך כלל דורשת, כתוצאה בלעדית וישירה מאותה תאונה.
כאשר מדובר באובדן כושר עבודה מוחלט, חשוב להביא רופא מומחה למחלה בה לוקה המבוטח וגם מומחה ברפואה תעסוקתית שיתייחס לשני חלקי ההגדרה הרווחת, הן להעדר הכושר לעסוק במקצוע הקודם והן להעדר הכושר לעסוק בכל מקצוע אחר המתאים להכשרתו, השכלתו וניסיונו של המבוטח.
בחוות הדעת החיתומיות חשוב, בין השאר, להתייחס לשאלות המועלות בהצעת הביטוח.
חשוב לזכור: חוות דעת מומחה אינה מייתרת את הבאת התשתית הראייתית לחוות דעת המומחה. כך, להוכחת נזקי רכב, אין להסתפק בחוות דעת שמאי. יש להביא גם עדות ומסמכים על הנזקים, קבלות תיקונים וכיוצא באלה.

הוכחת שווי הנכס המבוטח
חזקה לטובת המבוטח

מקובל לחשוב, כי המבוטח כתובע, חייב להצטייד בחוות דעת שמאי, כדי להוכיח בבית המשפט את שווי הנכס שנגנב, או שניזוק כליל.
אולם בית המשפט העליון הקל על המבוטחים. מערכת מחשב נגנבה מעסקו של המבוטח. המבוטח לא הביא חוות דעת שמאי על שווי המערכת. המבטח דרש לדחות את תביעתו. בית המשפט העליון סבר אחרת: קיימת חזקה כי המבוטח זכאי לסכום הביטוח שנקבע בפוליסה, אלא אם כן המבטח יוכיח כי ערך הנכס המבוטח פחת בתקופה שבין חתימת הפוליסה לבין קרות מקרה הביטוח ויוכיח את השיעור המדויק של ירידת הערך. רק מבטח שיעמוד בנטל זה, יקטין את חבותו אל מתחת לסכום הביטוח עד למידת הנזק הממשי.

הוכחת שווי הרכב
רכב נגנב או ניזוק באופן מוחלט. האם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח לפי ערך הרכב במחירון ללא התחשבות במשתנים המיוחדים המשפיעים על ערך הרכב הספציפי, כמו בעלויות קודמות, עבר תאונתי, קילומטראז', בלאי חריג וכיוצא באלה?
המבטחים נוהגים לחשב את הפרמיה בהתאם לקוד הרכב במחירון, מבלי להביא בחשבון את המשתנים המיוחדים. יחד עם זאת, שעה שהם נדרשים לשלם את תגמולי הביטוח, הם מפחיתים את המשתנים המיוחדים.

יש שופטים הסבורים, כי כמו שקביעת הפרמיות מתעלמת מהמשתנים המיוחדים, כך חייב גם תשלום התביעות להתעלם מכל הפחתה שהיא.

שופטים אחרים סבורים כי המבוטח זכאי רק לשווי הרכב הממשי, בהתחשב בכל המשתנים המיוחדים. אחרת, המבוטח עלול להפיק רווחים ממקרה הביטוח.

המפקח על הביטוח יצא עם הכרעה עקרונית מוסכמת על המבטחים, שקיבלה תוקף של פסק דין. ההכרעה מחייבת כל מבטח, להודיע למבוטח, כבר בשלב הצעת הביטוח, ולאחר מכן לרשום גם בדף פרטי הביטוח, מהו המחירון המשמש את המבטח לחישוב שווי הרכב בעת תשלום תביעה.

המבטח חייב כבר בשלב הצעת הביטוח לפרט בכתב בפני המבוטח, את המשתנים המיוחדים במחירון העשויים להשפיע על חישוב תגמולי הביטוח.

המבטח חייב לכלול בשלב הצעת הביטוח וגם בדף פרטי הביטוח ובהבלטה מיוחדת הסבר מפורט בכתב למשמעות המשתנים המיוחדים והשפעתם על חישוב תגמולי הביטוח, תוך פירוט שתי דוגמאות שכיחות לפחות.

כאשר הביטוח נעשה בשיחה טלפונית, בית המשפט קבע כי מי שמשוחח עם המבוטח מטעמו של המבטח חייב ליידע את המבוטח כבר בשלב זה, כיצד המבטח מחשב את התשלום בעת תביעה.

מבטח שלא נהג כמפורט לעיל, יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח לפי מחיר המחירון המלא ולא יהיה רשאי להפחית את המשתנים המיוחדים.
יש להדגיש, כי הכרעה זו אינה שוללת מהמבוטח את הזכות להוכיח כי רכבו היה שווה יותר מערך הרכב הבסיסי במחירון בשל משתנים חיוביים דוגמת קילומטראז' נמוך, או מספר מועט של בעלים קודמים, או כל משתנה אחר המשפיע על הגדלת שווי הרכב.
מחירון יצחק לוי

המבוטח לא השכיל להגיש לבית המשפט חוות דעת מומחה להוכחת שווי הרכב. במקום זאת הסתפק בצירוף דף ממחירון יצחק לוי.
מחירון זה, קבע בית המשפט, זכה להכרה רבת שנים בציבור והוא משמש רבים העוסקים בסחר במכוניות. הוא נותן הערכה שכיחה ומקובלת לרכב מסוג מוגדר ומשנת ייצור מסוימת על פי הנוהג והמציאות הכלכלית. לא זו אף זו, המבטחים עצמם עושים בפוליסות שימוש בקוד שזוהה בפסיקה כלקוח ממחירון יצחק לוי.

לכן, מבהירים השופטים, די בהגשת המחירון לבית המשפט כדי להעביר את נטל ההוכחה אל כתפי המבטח. אם המבטח לא יביא את חוות הדעת שבידיו, יפסוק בית המשפט על פי מחירון יצחק לוי.

בית המשפט שאליו מוגשת התביעה
את תביעת הביטוח אפשר להגיש בכל בית משפט המצוי בעיר שלמבטח יש בה סוכן ביטוח. לעיתים הפוליסה קובעת סמכות שיפוט ייחודית בבית משפט בעיר מסוימת. המפקח על הביטוח קבע כי סעיף זה מקפח את המבוטח והורה לבטל אותו בכל הפוליסות.

תביעה של מבוטח שאיננו חברה, עד לסכום של 17,800 שקל, ניתן להגיש ללא עורך דין לבית המשפט לתביעות קטנות. אולם אם למבוטח תביעות נוספות בגין אותו אירוע, למשל אם המבוטח תובע בעקבות תאונה עבור אובדן כושר עבודה ויש להניח שיהיו בעתיד חודשי אובדן כושר עבודה נוספים, או אם סביר שתתגבש בעתיד נכות צמיתה, הכרעת התביעה בבית המשפט לתביעות קטנות עלולה להשפיע גם על זכויותיו האחרות של המבוטח. במקרים כגון אלה רצוי להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח לפני הפנייה לבית המשפט.

הגשת תביעות ביטוח בסדר דין מקוצר

קיימות מספר דרכים להגשת תביעה לבית המשפט: בסדר דין רגיל, בסדר דין מהיר (תביעות עד 50,000 שקל), בהמרצת פתיחה ובסדר דין מקוצר. לכל אחת מהדרכים תנאים, יתרונות וחסרונות משלה. למבוטח-התובע יתרון מובהק בהליך של סדר דין מקוצר. המבטח-הנתבע אינה זכאי להתגונן כדבר מובן מאליו. עליו לבקש רשות להתגונן ולפרט את הגנתו בתצהיר תחת אזהרה. פרוט ההגנה בתצהיר כבר בשלב הראשוני, יש לו יתרונות רבים.

אולם רק תביעות ביטוח המבוססות על התחייבות לתשלום סכום קצוב, דהיינו, סכום שאינו זקוק לביסוס באמצעות חוות דעת של שמאי, ניתנות להגשה בסדר דין מקוצר.

הבחנה בין שני סוגי פוליסות

כאשר תביעת המבוטח מבוססת על פוליסה, שהמבוטח זכאי על פיה לתגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם לו בפועל, לא ניתן לתבוע בהליך של סדר דין מקוצר. בתביעה כזו דרושה חוות דעת של מומחה שיעריך את הנזק.

לעומת זאת, כאשר מדובר בפוליסה עם סכום ביטוח מוסכם ומוגדר מראש, המבוטח אינו חייב להביא חוות דעת שמאי. על פי פוליסה כזו ניתן לתבוע בסדר דין מקוצר, כמו לדוגמא תביעה לתגמולי ביטוח עבור מוות.

מבוטח הגיש בסדר דין מקוצר תביעה לתגמולי ביטוח עבור גניבת רכב. המבוטח טען כי אין לו צורך בחוות דעת שמאי שהרי בהצעת הביטוח נכלל מספר קוד רכב הלקוח מהמחירון של יצחק לוי. לפיכך הסכום הנתבע הוא קצוב- שווי הרכב במחירון יצחק לוי. בית המשפט קבע כי קוד הדגם הנקוב בהצעת הביטוח מהווה שיטת מיון וזיהוי כלי רכב ללא כל קשר לשוויים. מעבר לכך אין בפוליסה, או ברשימה, או בהצעת הביטוח כל הסתמכות, או אזכור, או הפניה למחירון יצחק לוי. בית המשפט העביר את התביעה למסלול של סדר דין רגיל. בסוגיה זו קיימת גם פסיקה הפוכה.

תביעה הנסמכת על דו"ח שמאי מטעם המבטח

בית המשפט קבע כי תביעת מבוטח הנסמכת על הערכת שמאי מטעם המבטח, הנה בגדר תביעה ל"סכום קצוב", והיא כשירה להתברר בהליך של סדר דין מקוצר. לאור קביעה זו, כל מבוטח שבידו דו"ח שמאי שנערך מטעם מבטח, יכול לתבוע בסדר דין מקוצר, אם הוא מסכים להערכת הנזק של שמאי הביטוח. כאשר המבטח מסרב לגלות את דו"ח השמאי בטענה כי הוא חסוי יש להביא בפניו את הפסיקה המובאת במדריך זה, לפיה דו"ח שמאי שנעשה בשיתוף פעולה עם המבוטח אינו חסוי. מבוטח שיצליח לקבל את חוות דעת השמאי, יוכל להגיש את תביעתו בסדר דין מקוצר.

תביעה לתגמולים עבור אובדן כושר עבודה

בית המשפט קבע כי תביעה מסוג זה נסמכת על פוליסה עם סכום ביטוח מוסכם ומוגדר מראש, הוא הסכום הקבוע בפוליסה למקרה של אובדן כושר עבודה. זהו סכום קצוב. לכן התביעה ראויה להידון בסדר דין מקוצר.

גופים שבידיהם מידע הנחוץ למשפט
מידע ומסמכים שבידי המבטח
חיסיון המידע והמסמכים שבידי המבטח

בידי המבטח מצוי חומר העשוי להיות לעזר רב למבוטח, כמו הודעות של עדים וחוקרים, מסמכים המאשרים את גרסת המבוטח, חוות דעת של רופאים, שמאים ומומחים אחרים.

לעיתים מצוי בידי המבטח חומר העלול להפתיע את המבוטח, חומר שאילו המבוטח היה יודע עליו מראש, הוא היה פועל להשיג מבעוד מועד עדויות, מסמכים וחוות דעת, שיש בהם להזים את החומר שבידי המבטח.

המבטח, כמו כל צד במשפט, חייב לגלות מראש את מלוא החומר שבידיו, כדי שהמבוטח לא יהא מופתע, יוכל להתכונן כהלכה ולא יוסתר ממנו דבר העשוי להוציא לאור את זכותו. מצד שני, קיים חיסיון סטטוטורי על חומר שנמסר על ידי לקוח לעורך דין, לשם קבלת ייעוץ משפטי.

בראשית שנות החמישים, הצליחו המבטחים, לשכנע את בית המשפט העליון, כי כל החומר שנאסף על ידם, לשם בדיקת תביעת המבוטח, עלול בסופו של דבר להגיע לעורך הדין עמו הם מתייעצים על סיכוייהם במשפט. לכן, כל המסמכים שהמבטח אוסף הם חסויים, גם מסמכים שנולדו בטרם החליט המבטח לדחות את תביעת המבוטח ומשפט לא נראה באופק.

באמצע שנות התשעים חל שינוי בגישת בית המשפט העליון. הוא קבע כי מסמך אשר הוכן לקראת משפט ייהנה מחיסיון רק כאשר המסמך הוכן שעה שהמשפט היה תלוי ועומד, או כאשר הייתה הסתברות של ממש כי משפט יוגש בעתיד ורק כאשר המטרה הדומיננטית בהכנתו של המסמך הייתה לצורך המשפט. מסמך שהיה נערך בין כה וכה, מטעמים שאינם קשורים למשפט צפוי, לא ייהנה מחיסיון גם אם תרומתו למשפט הייתה צפויה.

המבוטח דרש כי המבטח ימסור לו את דו"ח השמאי. בית המשפט חייב את המבטח לעשות כן. הפוליסה חייבה את המבטח לשתף פעולה עם השמאי והמבוטח קיים את חובתו. במקרה שכזה, אם המבטח לא ימסור למבוטח את דו"ח השמאי, ייוצר חוסר שוויון. שהרי אם הדו"ח ישרת את מטרתו של המבטח, הוא יגלה אותו כראיה מטעמו; אם הדו"ח לא יתאים לציפיותיו, ימנע המבטח להגישו, והוא אף עשוי לשלוח שמאי נוסף בתקווה שממצאיו יענו על מבוקשו. באותו אופן גם נפגע נזקי גוף, שמעמיד עצמו לבדיקה בפני מומחה רפואי של המבטח, זכאי לקבל את חוות דעתו.

האם המבטח רשאי לחזור בו מטענת החיסיון

בסוגיה זו קיימת מחלוקת בין השופטים. ישנם הסבורים כי מבטח שביקש וקיבל חיסיון, לא יוכל בהמשך ההליך המשפטי לעשות שימוש במסמך החסוי. לכן מבטח הדורש חיסיון לוקח גם סיכון. כאשר המבטח יבקש להסיר את החיסיון, על המבוטח להתנגד לכך וייתכן שהשופט לא יתיר למבטח להסיר את החיסיון. המבטח עלול לאבד ראייה חשובה להוכחת הגנתו.

דחיית העיון בחומר חקירה שבידי מבטח

האם במקום לבקש חיסיון ולקחת סיכון כאמור, יוכל המבטח לבקש כי גילוי מסמכים מסוימים יידחה עד לאחר שהמבוטח ייחקר בבית המשפט?

בית המשפט העליון קבע, כי המבטח חייב לגלות את כל המסמכים שברשותו ולאפשר למבוטח לעיין בהם כבר בפתח המשפט, אלא אם כן השופט סבור, שעיון במסמכים בשלב מוקדם, עשוי לשבש את חשיפת האמת. השופט יטה יותר לדחות את עיון המבוטח במסמכים כשהמחלוקת סבה על עצם קיומו של האירוע, מאשר על שיעור הנזק. השופט גם רשאי לעיין בעצמו במסמך בטרם יקבע אם לאפשר למבוטח את העיון בו.

החלטת הערכאה הראשונה בשאלה אם לדחות את העיון במסמך למועד אחר, נתונה לשיקול דעתו ובית המשפט לערעורים לא יטה להתערב בה, אלא במקרים נדירים.

 

הנפגע ביקש לעיין בהודעות שמסר לחוקרי המבטח זמן קצר לאחר התאונה, ואשר סתרו, לטענת המבטח, את גרסת הנפגע בכתב תביעתו. בית המשפט העליון קבע כי אין לאפשר לנפגע לעיין בהודעות שמסר אלא רק לאחר חקירתו הנגדית בבית המשפט.
אולם במקרה אחר, סירב בית המשפט העליון לאפשר למבטח להגיש את תצהירי החוקרים מטעמו רק לאחר חקירת הנפגע בבית המשפט. זאת למרות שעדותו של הנפגע בדבר נסיבות התאונה הייתה עדות יחידה, והמבטח הכחיש את עצם התרחשות התאונה. העובדה שהטתה את הכף הייתה, שהנפגע כבר מסר את גרסתו ביחס לקרות התאונה. ממילא הוא עשוי להיתפס עליה, כלומר, לא יוכל להתאים אותה לאמור בתצהירי החוקרים.

מידע ומסמכים שבידי מוסדות ורשויות

מוסדות ורשויות אוגרים בארכיביהם ובגנזכיהם מידע ומסמכים רבים. אלה יכולים להיות לעזר רב למבוטח. מצד שני על המבוטח לקחת בחשבון כי מידע הנמסר על ידו למוסדות ולרשויות אלה פתוח גם בפני המבטחים. עשינו רשימה חלקית בלבד של המוסדות, הרשויות והמסמכים שניתן למצוא בהם:
בתי חולים רשומות רפואיות, דו"ח וועדות חקירה
המוסד לביטוח לאומי תשלומים, פרוטוקולים של ועדות רפואיות, נכויות, סיעוד, ניידות
משטרת ישראל תיקי חקירה, עדויות, דו"ח בוחן תאונות דרכים, פרטי מעורבים בתאונת דרכים
משרד הרישוי רישיון נהיגה, שלילה, רכב, עיקולים, רכב גנוב
משרד הביטחון סעיפי ליקוי בצה"ל, ועדות רפואיות,
דוחו"ת קצין תגמולים
מס הכנסה ומ.ע.מ דוחו"ת מס הכנסה, דוחו"ת מע"מ, הכנסות
משרד החינוך דוחו"ת תאונות, תיקים אישיים, גליונות ציונים
משרד העבודה דוחו"ת תאונות עבודה, דוחו"ת פיקוח
משרד הרווחה מצב סוציאלי, עבר משפחתי
מינהל אזרחי כניסות ויציאות מהרשות
רשם החברות שעבודים, בעלות במניות, מנהלים
בנקים מצב כלכלי, קיום חשבונות
משרד התחבורה פרטי נהגים, בעלות, טסט, רישיונות
השירות המטאורולוגי מזג אוויר, רוחות, הגדרות של סערה
מכון התקנים תקנים של מוצרים, בדיקות תקינה
רשם המקרקעין
ומינהל מקרקעי ישראל פרטי מקרקעין, בעלויות, שעבודים
חברות הביטוח מדור תיאום ובקרה באבנר-תאונות קודמות
רשויות מקומיות טיפת חלב, מהנדס העיר, מחלקות רווחה

חיסיון המידע והמסמכים שבידי מוסדות ורשויות

האם המוסדות והרשויות רשאים לדרוש חיסיון לגבי מידע העשוי להיות לעזר למבוטח? השאלה עלתה במקרה של תביעת רשלנות רפואית, כאשר התובעים ביקשו לקבל דו"ח בדיקה פנימי של צוות רפואי שמינה מנהל בית החולים לבדיקת ארוע מסויים ובית החולים סירב בטענה של חיסיון.

לדו"חות בדיקה רפואיים פנימיים של בתי חולים אין חיסיון בחוק. בית המשפט העליון קבע כי גם לא ראוי שבית המשפט ייצור, במסגרת סמכותו ושיקול דעתו, חיסיון הלכתי מיוחד לדו"חות כאלה. הדו"חות נערכים לרוב סמוך לאירוע, ועל כן הם חסרי תחליף מבחינת העיתוי, הרלבנטיות, הנגישות למידע וייחודיות המידע הכלול בהם. על פי החוק, לכל חולה הזכות לדעת מה הטיפול שהוא קיבל ועומד לקבל. לכן לא ייתכן שבית המשפט יקבע כי החולה לא זכאי לדעת על אירועים, מעשים, מחדלים והוראות שהביאו אותו למצב בו הוא נתון לאחר הטיפול.
באותו אופן קבע בית המשפט כי על מינהל התעופה לחשוף דו"ח חקירה פנימי על תאונת מטוס.

סנקצית הריבית המיוחדת

בשנת 1988, הגיעה הכנסת למסקנה, כי קיימת בעיה במוסר התשלומים של המבטחים. לבתי המשפט הוספה סמכות לפסוק פיצויים עונשיים, כאשר המבטח מעכב, מעבר למותר, את תשלום תגמולי הביטוח. פיצויים אלה כונו בשם ריבית מיוחדת. בתי המשפט לא מיהרו לאמץ את שוט הריבית העונשית. השופטים היו, רובם ככולם, חסידי האסכולה האנגלית. לפיה המשפט האזרחי אינו מעניש. מטרתו להביא לקיום התחייבויות. להשיב את המצב לקדמותו ותו לא. מוסד הפיצויים העונשיים האמריקאי שנועד להרתיע גופים גדולים מלכתוש את הצרכנים היה זר להם.

אולם לאחרונה, החלו בתי המשפט להיות יותר ויותר מודעים לסמכות הענישה שניתנה להם.
בירור תביעת המבוטח נמשך בבית המשפט שש שנים. המבטח הערים קשיים במהלך ניהול התביעה, וסירב לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו, גם כאשר נאספו בתיק עדויות רבות, שהצדיקו את שקילת עמדתו מחדש. בית המשפט קבע כי התנהגות המבטח גובלת בהתעמרות במבוטחו וחייב אותו במלוא תגמולי הביטוח וגם בריבית מיוחדת.

במקרה אחר חשד המבטח במבוטחו כי מחלתו פרצה עוד לפני עשיית הביטוח. המבוטח מסר למבטח שני אישורים רפואיים המעידים בוודאות על כך שהמחלה פרצה לאחר ההתקשרות בביטוח. למרות אישורים אלה, המשיך המבטח לדבוק בעמדתו. רק לאחר שהמבוטח הגיש תביעה לבית המשפט המבטח חזר בו מהטענה חסרת הבסיס. המבטח לא טרח להביא כל הסבר מדוע דבק בעמדתו גם לאחר המצאת האישורים. השופט הגיע למסקנה כי המבטח נהג בחוסר תום לב וחייבו בריבית מיוחדת מיום בו נמסרו לו האישורים הרפואיים החותכים.

תביעות צד שלישי

אדם נפגע על ידי אדם אחר המבוטח בביטוח אחריות. האדם הנפגע, הקרוי צד שלישי, רשאי לפנות בדרישת תשלום ישירות למבטחו של המזיק. המבטח של המזיק חייב לשלם את תגמולי הביטוח ישירות לצד השלישי, אלא אם כן המזיק התנגד לכך במועד שנקבע בחוק. אם המבטח לא ייעתר לדרישת הצד השלישי, טוב יעשה הצד השלישי אם יגיש את התביעה לבית המשפט גם נגד המזיק וגם נגד מבטחו.

בית המשפט העליון קבע, כי המבטח אינו רשאי לקזז חובות, למשל פרמיות או הלוואות, שהמזיק - המבוטח חייב למבטח מתוך התשלומים לצד השלישי. גם הנושים שהמזיק חייב להם כספים, אינם רשאים לנגוס מהתשלומים המגיעים לצד השלישי. חלק מהפוסקים קבע גם כי מהתשלום לצד השלישי לא תנוכה השתתפות עצמית שהמבוטח חייב למבטח. זו תיגבה ממנו בנפרד.

החוק מאפשר למזיק - המבוטח להתנגד בתוך שלושים יום, לתשלום תגמולי הביטוח לצד השלישי. אשה נפגעה מאש שפרצה במלון. מבטח המלון טען כי הוא הודיע למלון, המבוטח שלו, על דרישת הנפגעת, אולם המלון התנגד לביצוע תשלום כלשהו. בית המשפט קבע כי התנגדותו של המלון שוללת את זכות התביעה של הצד השלישי נגד המבטח.

מתי יש למזיק – המבוטח אינטרס להתנגד לתשלום כזה? אם למבוטח מגיעים כספים מהצד השלישי, למבוטח יש זכות לדרוש, כי תגמולי הביטוח ישולמו לידיו על מנת שהוא יקזז מהם את חובות הצד השלישי כלפיו. שוכר נכס החייב שכר דירה למשכיר, נפגע בשל רשלנות המשכיר. במקרה כזה המשכיר רשאי לדרוש ממבטחו כי הפיצויים לשוכר – הנפגע ישולמו לידיו על מנת שהוא יקזז מהם את שכר הדירה המגיע לו.

הכרה בכיסוי לתביעות צד שלישי
צעדים שיש לנקוט כדי שמבטח האחריות יטפל בתביעת הצד השלישי
מבוטח בביטוח אחריות שנתבע על ידי צד שלישי, חייב להעביר את כתב התביעה מיידית למבטח ולדרוש כי המבטח יקח על עצמו את הטיפול בתביעה ויכסה כל תשלום שיושת על המבוטח.

לעיתים, למקרא כתב התביעה שהוגש נגד המבוטח עולה, כי התביעה אינה מכוסה בפוליסה. אולם בית המשפט העליון קבע כי המבטח, אינו רשאי להסתפק באמור בכתב התביעה המוגש נגד המבוטח. על המבטח לבחון גם את טענות המבוטח כלפי כתב התביעה, בטרם יכריע אם לאשר או לדחות את דרישת המבוטח לתת לו כיסוי ביטוחי.

אם המבטח מסרב לקחת על עצמו את הטיפול בתביעה, על המבוטח לצרף את המבטח למשפט באמצעות הגשת הודעה לצד שלישי נגדו. הודעה זו יש להגיש בד בבד עם הגשת כתב ההגנה לבית המשפט. על מועד ההתיישנות של הודעת צד שלישי ראה לעיל, בדיון על ההתיישנות בביטוח אחריות.

הליכי בוררות בין המבוטח לצד השלישי

לעיתים בין המבוטח לבין הצד השלישי קיים הסכם בוררות והצד השלישי תובע את המבוטח בפני בורר. המבוטח חייב במקרה כזה להודיע למבטח על הבוררות ולהציע לו להצטרף אליה. אלא שהמבטח אינו חייב להצטרף לבוררות, שהרי הבוררות מתקיימת מכוח הסכם בוררות שהמבטח אינו צד לו. האם רשאי המבוטח במקרה כזה לפנות לבית המשפט בתביעה נפרדת נגד המבטח בדרישה שבית המשפט יכפה על המבטח הכרה בכיסוי הביטוחי? בית המשפט העליון פסל דרך זו. מן הראוי כי המבוטח ימתין עד תום בירור הסכסוך בינו לבין הצד השלישי בטרם יגיש תביעתו נגד המבטח. עם זאת, על המבוטח להקפיד, שהתביעה נגד המבטח לא תתיישן.

השתתפות עצמית
האם המבוטח חייב לשלם למבטח השתתפות עצמית, גם כאשר תביעת הצד השלישי נגדו נדחתה? על כך קיימת מחלוקת בין השופטים. יש הסבורים כי עצם העובדה שהמבטח נטל על עצמו את הטיפול בתביעת הצד השלישי ונשא בהוצאות הגנת המבוטח, מחייב את המבוטח בתשלום ההשתתפות העצמית. יש הסבורים כי חיוב בתשלום ההשתתפות העצמית גם כאשר המבוטח יצא פטור בלא כלום במשפט מחטיא את המטרה. אם המבוטח ישא בכל מקרה בהשתתפות עצמית, לא תהיה למבוטח מוטיבציה להיזהר יותר.

פשרה בין המבוטח לצד שלישי

כאמור, מבוטח שהוגשה נגדו תביעה והמבטח מסרב לטפל בה, חייב להגיש נגד המבטח הודעת צד שלישי, בד בבד עם הגשת כתב הגנתו לבית המשפט. מבוטח אחד העדיף להגיע לפשרה עם הצד השלישי ורק אז שלח הודעה לצד שלישי נגד מבטחו. בית המשפט הסכים עם המבטח, כי הסכם הפשרה לא מחייב את המבטח. צירופו המאוחר לדיונים וחתימת הסכם פשרה בטרם צירופו, קיפח את המבטח ושלל את זכותו הבסיסית להתגונן ולמצות כראוי את יומו בבית המשפט. בית המשפט פטר את המבטח מכל תשלום.

מבטח שכבר צורף על ידי התובע

כאשר המבטח מסרב להעניק כיסוי לתביעת הצד השלישי, רצוי לשלוח נגדו הודעה לצד שלישי גם כאשר המבטח צורף כבר לתביעה כנתבע ישירות על ידי הצד השלישי. זאת כדי למנוע מצב בו הצד השלישי יגיע להסדר עם המבטח וימחק אותו בהמשך ההליך. באותו שלב, אם המבוטח ישלח הודעת צד שלישי נגד המבטח, זה האחרון עלול להעלות טענת התיישנות.

פיצוי עבור נזקו של אדם אחר

העיקרון הבסיסי בדיני ביטוח קובע, כי המבוטח אינו יכול לתבוע מהמבטח עבור נזק שלא נגרם לו. זהו עקרון השיפוי הידוע. לכן לדוגמא, מבטח של נכס שניזוק כולו ברעידת אדמה, חייב לשלם את מלוא שווי הנכס למבוטחו, אם המבוטח הוא הבעלים של הנכס. אך אם המבוטח הוא שוכר הנכס, אין המבטח חייב אלא בנזקו של השוכר: אבדן ההשקעות בנכס, הוצאות מעבר לנכס אחר וכיוצא באלה, נזקים שלרוב הם נמוכים בהרבה משווי הנכס.

אולם בית המשפט העליון קבע, כי על עיקרון השיפוי ניתן להתנות. לכן מחזיק בנכס רשאי לבטח גם את אינטרס הבעלים בו. בקרות מקרה הביטוח יהיה המחזיק בנכס זכאי לקבל, כנאמן של הבעלים, תגמולי ביטוח גם עבור הפגיעה באינטרס של הבעלים, אפילו תגמולי ביטוח אלה עולים על נזקו הממשי של המבוטח. רק אם כתוב בפוליסה בבירור, באופן שאינו משתמע לשני פנים, כי בקרות מקרה הביטוח ישולם רק נזקו של המחזיק בנכס, אז ורק אז, מוגבל המבוטח בתביעתו בנזק שנגרם לו בלבד.

אדם רשם את מכוניתו, משיקולי מס, על שמה של אמו. גם הביטוח נרשם על שם האם. כאשר המכונית נפגעה, המבטח סירב לשלם תגמולי ביטוח בטענה שאין לאם אינטרס ביטוחי במכונית. נזקו של הבן איננו נזקה. בית המשפט קבע כי הטענה לא יכולה לעמוד במבחן משפטי. חוק הביטוח מכיר מפורשות באפשרות שהנכס המבוטח לא יהיה של המבוטח עצמו אלא של זולתו. אם תתקבל עמדת המבטח ייווצר מצב אבסורדי. המבטח ערך פוליסת ביטוח, אך לא ניתן לתאר כל סיטואציה בה יהא חייב בתגמולי ביטוח. "משל נכרת חוזה ביטוח וירטואלי, שרק חובה בצידו - לשלם פרמיות".

בביטוחי חיים, תאונות, מחלות ונכות המצב שונה. למכבי תל אביב הייתה פוליסת ביטוח תאונות אישיות שביטחה את שחקני הקבוצה. בית המשפט קבע כי הזכאים לתגמולי הביטוח הם השחקנים ולא הקבוצה.

הפניית המבוטח ממבטח אחד למשנהו

לעיתים קיים בפוליסה סעיף הקובע כי הפוליסה אינה חלה אם קיים כיסוי ביטוחי אצל מבטח אחר. לעיתים קיים גם סעיף הקובע כי הפוליסה אינה חלה אלא רק מעל לסכום ביטוח מסויים שיש למבוטח בפוליסה אצל מבטח אחר.

כאשר קורה מקרה ביטוח והמבוטח נזקק למבטחיו, נוהג כל אחד מהמבטחים לשלוח את המבוטח אל המבטח האחר והמבוטח מתחיל להזרק כמו כדור פינג פונג ממבטח למבטח.

בית המשפט העליון שם קץ לתוקפם של סעיפים אלה וקבע שהם נוגדים את החוק. המבוטח זכאי לפנות לכל אחד משני המבטחים או לשניהם, ביחד ולחוד, לפי שיקול דעתו. המבטחים אינם רשאים להפנות את המבוטח למבטח האחר.

דירת המבוטח נשרפה. הסתבר כי המבוטח ביטח, מתוך חוסר ערנות, את דירתו פעמיים אצל שני מבטחים. בית המשפט קבע כי המבטח הראשון שאליו פנה המבוטח, חייב לשלם את מלוא תגמולי הביטוח. אסור לו לשלם רק חלק מתגמולי הביטוח ולטרטר את המבוטח אל המבטח השני לגביית היתרה.

גובה האגרה בתביעות ביטוח

אדם המבקש להביא את ריבו בפני שופט בישראל, נדרש לשלם אגרה בסכום לא מבוטל. קושי מיוחד מתעורר אצל מי שנפגע נזקי גוף, או אצל משפחה שמפרנסה נפטר. חסרון הכיס אשר נגרם לנפגעים אלה באסונם, הוא זה המאלץ אותם לפנות לעזרת בתי המשפט. הוא זה שגם מכביד עליהם את תשלום את האגרה.

תוך התחשבות באוכלוסייה זו, הותקן הסדר מיוחד לגבי תביעה לפיצויים בשל נזקי גוף, לרבות תביעה לשיפוי או לפיצוי על תשלום פנסיה, תגמולים וכל הוצאה אחרת ששולמו או שישולמו בשל נזקי גוף, לרבות תביעה לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים. ההסדר המיוחד קובע כי בשלב הגשת התביעה לבית המשפט, משלם הנפגע-התובע רק 1,000 ₪ בביהמ"ש המחוזי ו- 587 ₪ בבימ"ש השלום, לא כולל אגרת פרוטוקול.

האגרה המלאה 35,254 ₪ בביהמ"ש המחוזי ו- 5,641 ₪ בבימ"ש השלום, משולמת רק בסוף ההליך המשפטי. אם התובע יזכה בדין, הנתבע (שהוא בדרך כלל, בתביעות מסוג זה, מבטח) יחויב באגרה.

למען השלמת התמונה נוסיף, כי בתביעות כספיות אחרות, חייב התובע, בדרך כלל, באגרה בשיעור של 2.5 אחוזים מסכום התביעה. אגרה זו משולמת בשני שיעורים: המחצית הראשונה, בעת הגשת ההליך. המחצית השניה, עד שבעה ימים לפני מועד שמיעת הראיות בתיק.
האם בתביעה כנגד מבטח לתשלום תגמולי ביטוח בגין מוות, אובדן כושר עבודה, מחלה או נכות, חל ההסדר המיוחד. שמא היא חייבת באגרה רגילה.

המצב המשפטי כיום בסוגייה אינו ברור. גזברויות אחדות, כמו זו של בית המשפט בתל אביב, מסרבות להחיל את ההסדר המיוחד על תביעות גוף בביטוח. ישנן גזברויות, כמו זו של בית משפט השלום בכפר סבא המחילים על תביעות לתגמולי ביטוח בגין מוות, ונזקי גוף את ההסדר המיוחד כדבר שבשגרה.

הבטחת גביית תגמולי הביטוח

עיקול על מבטח המתפרסם בתקשורת, עלול לגרום בהלה מיותרת ונזקים למבוטחים אחרים. לאור הרגישות הגבוהה שבהטלת עיקול על מבטחים וחשש הפגיעה לשווא, קבע בית המשפט העליון, זה מכבר, כי לא ניתן להטיל עיקול על מבטח. קיימת חזקה שהמבטחים הם בעלי יכולת כספית שנזילותה גבוהה, ולכן בית המשפט מסתפק בחיובם בפסק הדין. זאת אלא אם כן יביא המבוטח לבית המשפט ראיות כי המבטח עמו הוא מתמודד בבית המשפט אינו בעל יכולת כספית שנזילותה גבוהה.

ומה יעשה אדם אשר נפגע יחד עם נפגעים אחרים בארוע אחד, דוגמת זה של אסון המכביה, וקיים חשש כי תביעות הנפגעים האחרים יידונו לפניו וגבול האחריות בפוליסה של המזיק יתרוקן לפני שהדיון בעניינו יסתיים?

בית המשפט קבע כי על הנפגע להגיש בקשה לצו מניעה זמני שכספי הפוליסה יישמרו לחלוקה הוגנת בין כל הנפגעים.

ערובה להוצאות משפט

בעל דין המערער על החלטה, או על פסק דין, חייב להפקיד בקופת בית המשפט סכום כסף מזומן, או ערבות בנקאית להבטחת הוצאות היריב אם הערעור ייכשל.

בית המשפט העליון מקל עם מבטח כאשר הוא מערער. ערבות של מבטח נחשבת בשוק כזהה בחוסנה לערבות בנקאית. לפיכך מאפשר בית המשפט העליון למבטח כדבר שבשגרה, להפקיד במקום מזומנים או ערבות בנקאית, התחייבות עצמית שלו עצמו.

ומה כאשר הערעור מוגש על ידי מבוטח, או נפגע נגד מבטח? הפקדת מזומנים, או ערבות בנקאית, מקשה על חסרי היכולת.
ואכן בית המשפט העליון היה רגיש לנקודה זו וקבע כי זכותו של המבטח להבטחת הוצאותיו אינה זכות מוחלטת. זכות זו יכולה לסגת אל מול זכות היסוד לגישה לבתי המשפט. מגמת בתי המשפט היא שלא לסגור את שעריו בפני מערערים דלי אמצעים. לכן מבוטח שאינו מסוגל להפקיד מזומנים או ערבות בנקאית, רצוי כי יפנה בבקשה מתאימה לבית המשפט ויציע חלופות לשיקול דעתו של בית המשפט.

עיכוב ביצוע פסק דין

המבוטח זכה סוף סוף במשפטו מול המבטח. המבטח הגיש ערעור. האם בית המשפט יעכב את ביצוע פסק הדין מחשש כי אם הערעור יתקבל, המבטח לא יוכל לגבות חזרה את סכום פסק הדין? ככלל, קבע בית המשפט העליון, אין מקום לעכב ביצוע פסק דין המטיל חיוב כספי, אף אם הוגש עליו ערעור. רק כאשר קיימת הוכחה ממשית כי לא ניתן יהיה להחזיר את המצב לקדמותו אם המבטח יזכה בערעור אז ורק אז יעכב בית המשפט את ביצוע פסק הדין וגם אז ייטה לעשות כן באופן חלקי, על ידי פתרונות יצירתיים, כמו הפקדת סכום פסק הדין בידי נאמן אשר יאפשר לנפגע משיכות חודשיות למחייתו.

פטור ממס על תגמולי ביטוח
פיצויים המשולמים עבור מוות, או חבלה פטורים ממס.

נפגע בתאונת דרכים, קיבל פיצויי נזיקין ממבטח הרכב בביטוח חובה וגם תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לאובדן כושר עבודה. על כך שפיצויי הנזיקין פטורים ממס, הסכימו כולם. לגבי תגמולי הביטוח ששולמו מכוח הפוליסה, התעוררה בבית המשפט העליון מחלוקת: דעה אחת קבעה כי הם לא פטורים ממס. דעה שנייה קבעה כי הם פטורים ממס רק עד לגובה ההכנסה אותה איבד הנפגע כתוצאה מהתאונה. על הפיצוי העודף חייב המבוטח במס.

דעה שלישית קבעה כי תגמולי ביטוח המשולמים לפי שיעור הנזק שנגרם פטורים ממס. תגמולי ביטוח ששיעורם הוסכם מראש, אינם פטורים ממס.

תגמולי ביטוח המשולמים עבור סיכון למקרה מוות פטורים ממס, אלא אם כן הפרמיה הותרה לבעל הפוליסה כהוצאה עסקית. במקרה שהפרמיה הותרה כהוצאה, כמו לדוגמא בביטוח מנהלים, יהיו תגמולי הביטוח פטורים ממס רק אם תגמולי הביטוח משתלמים למוטב שהוא אחד מקרוביו הבאים של המנוח: בן זוג, צאצא, בן זוג של צאצא, צאצא של בן הזוג, בן זוג של צאצא של בן הזוג, אח, בן זוג של אח, צאצא של אח, אחות, בן זוג של אחות, צאצא של אחות, הורה, בן זוג של הורה, אח של הורה, אחות של הורה, הורי- הורה, בן זוג של הורי הורה.
כך לדוגמא, אם המוטב בפוליסה הוא שותפו של המנוח, והפרמיה לביטוח השותף שנפטר הותרה כהוצאה, תגמולי הביטוח יהיו חייבים במס, אלא אם כן השותף הוא גם אחד מקרוביו של המנוח.
 

עודכן ב: 01/07/2010