ישנם אנשים אשר אינם יכולים לבצע חלק ניכר מהפעולות היומיות בעצמם (כגון: אכילה, רחצה, הליכה ועוד). יכולות להיות סיבות רבות לאי היכולת האמורה, כאשר אחת מהן היא היותם קשישים. לפי סעיף 224(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, כאשר ישנה תלות "במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום", או כאשר מדובר באדם "הזקוק להשגחה", האדם בעל התלות יהא "זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה". הפרשה הנידונה עוסקת בבקשה לקבל גימלת סיעוד על פי סעיף זה.

 

יש לכם שאלה?

פורום ביטוח סיעודי

פורום מימוש זכויות רפואיות

פורום נזיקין

 

בעניינה של התובעת נערך דו"ח הערכת תלות על ידי המוסד לביטוח הלאומי. מהדו"ח עלה כי את רוב הפעולות היומיות (אכילה, לבוש, רחצה, הליכה ועוד) היא ביצעה בכוחות עצמה, וכי במקרים בהם לא יכלה לעשות כן, בעלה, שהתגורר עמה בבית, סייע לה. מסקנת הדו"ח הייתה כי התובעת לא הייתה "תלויה במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום יום או זקוקה להשגחה". לפיכך, המוסד לביטוח הלאומי קבע כי התובעת לא הייתה זכאית לגימלת סיעוד לפי ס' 224(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי.


בהליך זה, התובעת טענה כי היא התגוררה עם בעלה בן ה-80, אשר לא היה מסוגל לטפל בה לבדו. עיקר אי הסכמת התובעת לדו"ח המוסד לביטוח לאומי נגעה להערכת תלותה בפעולות ההלבשה והרחצה. בעניינים אלו, כפי שטענה, היא הייתה זקוקה לעזרה פעילה שזיכתה אותה בנקודה שלמה, ולא במחצית הנקודה כפי שנקבע בדו"ח. הנתבע, המוסד לביטוח הלאומי, טען כי דו"ח הערכת התלות שיקף את המצב האמיתי של התובעת, ועמד מאחר מסקנת הדו"ח בדבר אי זכאותה לקבלת הגימלה.

 

דחיית התביעה

 

שופט בית הדין הזכיר את ההלכה הקיימת בנושא הגימלה הנתונה. לפיה, לא מספיק כי תובע הגימלה יהא תלוי בעזרת הזולת. אלא, על מנת להיות זכאי לגימלה יש צורך בתלות במידה רבה ובהזדקקות לסיוע ברוב הפעולות היומיות (לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית). כפי שצוין, "הזכאות והתנאים הנדרשים בחוק הביטוח הלאומי לקבלת קצבת סיעוד הינם תנאים מחמירים ונוקשים, אולם הזכאות לקצבה נקבעת על פי אמות המידה שנקבעו בחוק ואין בית הדין רשאי לחרוג מהן". לפיכך, והיות ובמקרה זה הוכח כי התובעת לא עמדה בנזקקות הקבועה בחוק, בית הדין דחה את תביעתה.