אין חולק כי קיומה של פוליסת ביטוח חיים ובריאות חשובה. אנשים רבים נוהגים לבטח עצמם ואת בני ביתם, על כל צרה שלא תבוא. לעיתים, מבקש המבוטח להחליף את חברת הביטוח או לשנות את הפוליסה עצמה. במקרים אלו, חשוב להבין לעומק את מהות השינויים והדרישות השונות שמציבה חברת הביטוח החדשה על מנת שתקום זכאות לתגמולים. דוגמא לסירוב חברת הביטוח לשלם תגמולים על פי פוליסת ביטוח חיים ניתן לראות בפסק הדין דנא, אשר נידון בבית משפט השלום בתל אביב יפו.
יש לכם שאלה?
במקרה דנן, הוגשה לבית המשפט תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. ראשיתם של הדברים בשנת 1999. אז, התקשרה התובעת עם הנתבעת הראשונה, חברת ביטוח, ורכשה פוליסת ביטוח חיים שכללה כיסוי למקרה של אבדן כושר עבודה וגילוי מחלה קשה. יש לציין כי התובעת הייתה מבוטחת בפוליסות דומות בחברות אחרות החל משנת 1992.
בשנת 2002, התובעת רכשה מהנתבעת הראשונה פוליסה חלופית. הרכישה בוצעה באמצעות הנתבע השני, סוכן הביטוח. פוליסה זו כללה ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה או גילוי מחלה קשה ושחרור מתשלום פרמיות. במסגרת הרכישה, התובעת חתמה על הצהרת בריאות. לאחר מכן, הנתבעת הראשונה הודיעה על הקטנת סכומי הביטוח עקב הוספת מרכיב חיסכון.
אולם, החל מחודש אוקטובר 2002 ועד מרץ 2003, התובעת לא שילמה את פרמיות הביטוח. אז, פנה אליה הנתבע השני וביקש ממנה לשלם את הסכומים, פן תאבד את הפוליסה. לטענת התובעת, הנתבע הציע לה להמשיך את תשלום פרמיות הביטוח ממועד חידוש התשלומים תוך ויתור על חובה מהעבר. קרי, "דילוג". על פי דרישות הנתבעת הראשונה, במקרים אלו יש חובה להחתים את המבוטח על הצהרת בריאות עדכנית לאחר חידוש הפוליסה. על כן, התובעת חתמה ביום 25.03.03 על בקשה לחידוש הפוליסה והצהרת בריאות חדשה. במסגרתה, התובעת הצהירה כי עברה ניתוח קוסמטי באפה סמוך למועד החידוש. באפריל 2003, חודש הכיסוי הביטוחי ועודכנו סכומי הביטוח.
ביום 26.03.03, התגלה גוש סרטני בשדה של התובעת. היא הופנתה לבדיקות נוספות ובמאי 2003 זוהתה מחלת הסרטן באופן וודאי. עוד באותו החודש, החלה התובעת בטיפול כימי ראשוני. באוגוסט 2003 הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לתובעת נכות זמנית בשיעור של 100%, מיום 1.05.03 ועד ליום 30.04.04.
האם ישולמו תגמולי הביטוח לאחר גילוי הסרטן?
על כן, היא תבעה מהנתבעת תשלומים לתקופה בה איבדה את כושר עבודתה ודרשה את שחרורה מחובת תשלום הפרמיה. הנתבעת הראשונה דחתה את בקשתה. לטענת התובעת, הפוליסה הייתה בתוקף בעת גילוי המקרה הביטוחי ולא בוטלה מעולם. לדידה, היא מילאה את הצהרת הבריאות בתום לב ותוך קיום חובת הגילוי שכן במועד החתימה, היא כלל לא הייתה מודעת לקיומה של בעיה רפואית.
באשר לנתבע השני, התובעת טענה להטעיה ומצג שווא. זאת משום שהוא הטענה אותה באשר לסכומי הביטוח. משכך, התובעת ביקשה מבית המשפט לחייבו בתשלום פיצוי, מכוח היותו שלוחה של הנתבעת הראשונה וכמי שהתחייב בשמה. לחלופין, נטען כי הנתבע השני הפר את חובת הנאמנות שלו כלפי התובעת והתרשל. התובעת טענה שעקב פעולות אלו, סירבה הנתבעת הראשונה לשלם לה את תגמולי הביטוח.
לטענת הנתבעת הראשונה, בקרות המקרה הביטוחי, הפוליסה לא הייתה בתוקף. זאת לאור איחור התובעת בתשלום הפרמיה. הנתבעת טענה כי הפוליסה חודשה רק לאחר קרות המקרה הביטוחי. כמו כן, נטען כי התובעת הפרה את חובת הגילוי עת נמנעה מחשיפת מחלתה בעת חתימתה על הצהרת הבריאות. הנתבעת טענה שבשל הפרת חובה זו, קמה לה הזכות לסלק כדין את פוליסת הביטוח. לחלופין, היא הכחישה את אובדן כושר העבודה של התובעת. לאור האמור לעיל, הנתבעת טענה לחוסר תום לב ורשלנות תורמת מצד התובעת. לעניין הנתבע השני, הנתבעת אישרה את עובדת היותו סוכן ביטוח, אך טענה כי הוא לא היה שלוחה.
הנתבע השני טען להגנתו כי פעל בהתאם להוראות התובעת ועל פי בקשתה. הוא הדגיש כי השינויים שהוכנסו בפוליסה הובהרו לתובעת והיא הסכימה להם. בנוסף, הוא טען כי לא היה קיים קשר סיבתי בין נזקה של התובעת לבין טענותיה כלפיו.
דיון והחלטה - מקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה, תביעת הביטוח נדחתה
לאחר שמיעת טיעוני הצדדים, השופט החליט לדחות את התביעה. שכן, הפוליסה המחודשת, שנחתמה לאחר תקופת הדילוג נכנסה לתוקף באפריל 2003. במסגרת חוזה זה נקבע כי הפוליסה הקודמת הייתה בתוקף בעבר, אך לא ניתן כיסוי ביטוחי לחודשים בהם לא שולמה הפרמיה. קרי, החל מאוקטובר 2002 ועד מרץ 2003. לדעת השופט, הפוליסה שחלה על התובעת בעת קרות המקרה הביטוחי הייתה הפוליסה מחודשת. אולם, בפוליסה זו נקבעה תקופת אכשרה של 90 ימים.
כלומר, נדרש שיחלפו 90 ימים מרגע החתימה על החוזה ועד שהוקנו לתובעת זכויות ביטוחיות. נקבע אפוא כי המועד לתחילת תקופה זו היה ביום הראשון של חודש אפריל 2003. משום שאבחון מחלת התובעת היה במאי 2003, הרי שהמקרה הביטוחי התרחש במהלך תקופת האכשרה. על פי נספחי פוליסת הביטוח שעליה חתמה התובעת, נקבע כי מקרה ביטוחי שארע בתקופה זו דינו כדין אירוע שהתרחש טרם תחילת תקופת הביטוח. קרי, לתובעת לא קמה זכאות לתשלום תגמולי הביטוח. על כן, החליט השופט על דחיית התביעה נגד הנתבעת הראשונה.
באשר לתביעה נגד הנתבע השני, השופט קבע כי הלה אכן חב חובת זהירות לתובעת בעת שהציע ושינה את תנאי פוליסת הביטוח, גם אם הדבר נעשה על סמך דרישת המבוטחת. אולם, נפסק כי הנתבע הסביר באריכות לתובעת על השינויים שנעשו. קרי, הוא לא הפר את חובת הזהירות. לכן, התביעה נגדו נדחתה אף היא.
.jpg)
.JPG)
.jpg)
.jpg)
