דחיות בלתי חוקיות של תביעות לגמלת סיעוד

מפסיקת בתי המשפט עולה כי יש מקרים רבים בהם חברות ביטוח פוגעות בקשישים חסרי ישע שמבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי, בכך שהן דוחות באופן בלתי חוקי את תביעתם לתשלום גמלת הביטוח הסיעודי המגיעה להם בעקבות התדרדרות במצבם הבריאותי שהפכה אותם לסיעודיים (אינם מסוגלים לבצע בעצמם את פעולות היום-יום, מתקשים לקום ולשכב, ללכת, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על צרכים, הכל בכפוף לתנאי הפוליסה הספציפית).

במקרים רבים אחרים בהם חברות הביטוח דוחות את התביעה לגמלת סיעוד, הדחיה מוצדקת. הדברים המפורטים לעיל ולהלן אינם מתייחסים למקרים אלו.

ביהמ"ש מתנגדים לתופעה הזו באופן ברור ומשתמשים בביטויים חד משמעיים כמו:

• "חוסר תום לב"
• "ימין מקרבת, קרי כורתת חוזה וגובה פרמיה, ושמאל דוחה, קרי, כוללת בפוליסה תנאים המרוקנים אותה מראש מתוכנה וממטרתה הגלויה"

אין כל סיבה והצדקה לוותר על כספים המגיעים מאותן חברות ביטוח לקשישים עפ"י דין.
המאבק להשבת הכספים אינו פשוט אולם חשוב לעשותו ובמקרים רבים אפשר להצליח בו.

אחד הנימוקים העיקריים של חברות הביטוח לדחיית תביעות לגמלת סיעוד הוא כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח בעיה בריאותית ממנה סבל לפני רכישת הביטוח וכי לו היו יודעות מראש על הבעיה הזו, לא היו מבטחות אותו או לחלופין משנות את תנאי הביטוח.

מקור הבעיה במקרים רבים הוא שחברות הביטוח מבקשות מרוכשי הפוליסה למלא הצהרת בריאות קצרה וחלקית, ובשלב הרכישה הן עוצמות עיניים ואינן מבצעות בדיקה יסודית או בדיקה בכלל בתיקו הרפואי של המבוטח. בדיקה יסודית מתבצעת על ידי חברות הביטוח רק לאחר שהמבוטח הגיש את התביעה לגמלת סיעוד, בעקבות התדרדרות מצבו הרפואי.

עפ"י הפסיקה זהו חיתום בלתי חוקי ומצב שהוגדר כ"תקלה לציבור" ו"חוסר תום לב".

בין שלב הרכישה לשלב בו מוגשת התביעה לגמלת סיעוד, עוברות שנים רבות בהן המבוטח משלם לחברת הביטוח תשלום חודשי קבוע.

לאורך כל השנים הללו המבוטח משוכנע לשוא, כי החלטת החברה לקבלו כמבוטח, נעשתה לאחר שבדקה באופן יסודי את הצהרת הבריאות שהוא מילא ביושר ומבלי להסתיר כלום, ועתה הוא יכול להיות רגוע כי יש לו ביטוח סיעודי המכסה אותו.

המבוטח משוכנע שאם מצבו הבריאותי יהפוך לסיעודי, חברת הביטוח תשלם לו את כספי גמלת הסיעוד, וכלל אינו יודע שבמקרים רבים חברות הביטוח דוחות את התביעה לגמלת סיעוד בטענות שונות ומשונות שחלקן מופרכות וללא כל בסיס מציאותי, וחלקן מתבססות על בעיה בריאותית קודמת לרכישת הביטוח, שהמבוטח לכאורה הסתיר מחברת הביטוח.

במקרים הנ"ל, חברות ביטוח משאירות בכיסן גם את כספי הפרמיה שנגבתה כל השנים וגם את כספי גמלת הסיעוד שהן מסרבות לשלם למבוטח.

התוצאה העגומה שבה המבוטח ששילם במיטב כספו את פוליסת הבטוח מידי חודש במשך שנים רבות ואינו יכול לקבל גמלת סיעוד כשהוא נזקק לה איננה מחויבת המציאות:

במספר מקרים לא מבוטל הסתבר שהטענה על "מצב בריאותי קודם" לא היתה נכונה ו/או שהמבוטח הצהיר הצהרת אמת ובתום לב ומדובר במצב רפואי שהיה על חברת הביטוח לדעת עליו מראש, בעקבות בדיקה יסודית שמחובתה עפ"י דין לערוך לפני מכירת הפוליסה למבוטח.
מרגע שחברת הביטוח לא נהגה כך והחליטה לקבל את המבוטח, נשמט הבסיס מתחת לטענות הנ"ל ונוצר מצב בו החברות הללו אינן פורעות את השטר עליו הן חתמו.

חשוב מאד להביא לידיעת הקשישים ובני משפחותיהם את דבר קיומה של התופעה הנ"ל ואת הדרכים להאבק בה. חשיבות זו גדולה שבעתיים כאשר מדובר בקשישים שמצבם הפך סיעודי ותביעתם לגמלת סיעוד כבר נדחתה על ידי חברת הביטוח.

יש להדגיש כי מרכיב הזמן חשוב ביותר שכן בתביעות ביטוח קיימת תקופת התיישנות קצרה מהמקובל הנמשכת 3 שנים בלבד. עם זאת, גם אם חלפה תקופת ההתיישנות, המצב אינו אבוד.

סיפורה של אסתר

אסתר הינה קשישה כבת 80 שמצב בריאותה התדרדר לפני מספר שנים והפך סיעודי. אסתר הפכה בבת אחת מאשה חזקה לאשה תלותית שנזקקת לעזרה יומיומית בביצוע פעולות בסיסיות.

לאסתר היתה פוליסת ביטוח סיעודי פרטי שרכשה מחברת ביטוח גדולה. החלטת החברה לקבלה כמבוטחת לאחר שמלאה הצהרת בריאות ובה אמת בלבד והקפדתה לשלם את פרמיית הביטוח החודשית במהלך כל השנים, גרמו לאסתר להאמין שאם יהפוך מצבה הבריאותי לסיעודי, חברת הביטוח תעמוד בהתחייבותה ותשלם לה את גמלת הסיעוד.

אסתר כלל לא ידעה כי מראש (מרגע רכישת הפוליסה) לא היה לה שום סיכוי לקבל את גמלת הסיעוד.

החברה דחתה את תביעתה של אסתר לקבלת גמלת הסיעוד בטענות שקריות ומופרכות וכתוצאה מכך, על משפחתה של אסתר נפל בבת אחת נטל כלכלי כבד (העסקת מטפלת צמודה, קניית תרופות יקרות שאינן בסל התרופות, התאמת מבנה הבית למגבלותיה של אסתר (הגדלת פתחי הדלתות והתאמתם לכסא גלגלים, התאמת הכניסה לבית, התאמת האמבטיה והמקלחת ועוד).

משפחתה של אסתר לא ויתרה ופנתה לייעוץ משפטי בו התברר כי חברת הביטוח פעלה באופן בלתי חוקי. בסופו של טיפול משפטי חברת הביטוח שילמה לאסתר סכום נכבד ביותר.

מסקנות:

• אסור לוותר וחשוב לבדוק החלטות של חברת הביטוח לדחות תביעה לגמלת סיעוד.
• במקרים בהם הבדיקה מגלה כי הדחיה מצד חברת הביטוח איננה מוצדקת, אפשר וחשוב להאבק על הזכויות - ישירות מול חברת הביטוח או באמצעות ביהמ"ש.
• במקרים רבים ניתן להשיב לקשיש את הכספים שהושקעו או את גמלת הסיעוד.